Pityriasis versicolor : infection fongique superficielle chronique de la peau
Aperçu
Le pityriasis versicolor, également connu sous le nom de tinea versicolor, est une infection fongique superficielle chronique et récurrente de la peau causée par des champignons de type levure du genre Malassezia, le plus souvent Malassezia furfur. Ces organismes lipophiles font partie de la flore cutanée normale, en particulier dans les zones sébacées (riches en sébum). L’infection résulte de la transformation de Malassezia de sa forme de levure commensale en une forme mycélienne pathogène.
Cette affection se caractérise par la présence de macules et de plaques squameuses hypo- ou hyperpigmentées, souvent observées sur le tronc et les membres supérieurs. Elle est généralement asymptomatique, mais certains patients peuvent ressentir de légères démangeaisons. Bien qu’elle ne soit pas considérée comme dangereuse, le pityriasis versicolor entraîne souvent une gêne esthétique et psychosociale, notamment en raison de sa visibilité sur les zones cutanées exposées.
Pathogenèse et facteurs déclenchants
La transformation de Malassezia, d’une levure non pathogène en une forme filamenteuse et pathogène, est déclenchée par divers facteurs internes et environnementaux qui perturbent l’homéostasie cutanée. Parmi ceux-ci, on peut citer :
- Climat chaud et humide : favorise la transpiration excessive et la production de sébum, créant un environnement idéal pour la prolifération fongique ;
- Hyperhidrose : augmentation de la transpiration, en particulier chez les athlètes ou lors des changements de saison ;
- Facteurs hormonaux : utilisation de contraceptifs oraux, fluctuations hormonales ou troubles endocriniens (par exemple, syndrome de Cushing) ;
- Immunosuppression : affections telles que le VIH/SIDA, le cancer ou l’utilisation prolongée de corticostéroïdes ;
- Prédisposition génétique : une tendance familiale a été observée chez certaines personnes ;
- Malnutrition et mauvaise hygiène : une altération de la fonction barrière de la peau peut faciliter la prolifération fongique.
Une fois activés, les champignons pénètrent dans la couche cornée (couche externe de la peau) et produisent de l’acide azélaïque et d’autres acides dicarboxyliques, qui inhibent la synthèse de mélanine et entraînent des changements pigmentaires post-inflammatoires.
Présentation clinique
La pityriasis versicolor se caractérise par l’apparition de plaques bien délimitées, squameuses et décolorées dont la teinte varie du rose, brun clair et brun foncé au blanc hypopigmenté ou crayeux, en particulier chez les personnes à la peau foncée.
Dans de nombreux cas, les lésions apparaissent initialement sous forme de petites taches rondes ou ovales pouvant atteindre 1 cm de diamètre, mais elles fusionnent souvent en plaques plus grandes au fil du temps.
Les caractéristiques communes sont les suivantes :
- Couleur : varie en fonction du teint et du stade de la lésion — « café au lait », rose saumon, jaune-brun ou plus claire que la peau environnante ;
- Desquamation : une desquamation fine, semblable à du son, est généralement visible lorsqu’on gratte (signe de grattage positif) ;
- Bords : bien définis, peuvent présenter une expansion centrifuge ;
- Symptômes : généralement asymptomatique ou légère démangeaison, en particulier en cas de transpiration accrue.
Localisation
Le pityriasis versicolor touche principalement les zones chaudes et riches en sébum du corps. Les zones typiquement touchées sont les suivantes :
- Poitrine et haut du dos ;
- Abdomen ;
- Cou et épaules ;
- Les membres proximaux (haut des bras, cuisses) ;
- Plus rarement : le visage, le cuir chevelu, l’aine et les parties génitales, généralement dans les cas plus étendus ou récurrents.
Après une exposition au soleil, une hypopigmentation temporaire des zones cutanées précédemment touchées peut persister, entraînant un aspect tacheté appelé « leucodermie post-inflammatoire ». Cet effet est dû à l’inhibition de la mélanogénèse et est réversible avec le temps et le traitement.
Variante folliculaire du pityriasis versicolor
Outre la forme maculaire classique, le pityriasis versicolor peut également se présenter sous une forme folliculaire, moins courante et pouvant ressembler à une folliculite bactérienne.
Les principales caractéristiques de cette variante sont les suivantes :
- Localisation : touche généralement la poitrine, le dos, les épaules et, parfois, le haut des bras et les cuisses ;
- Lésions : multiples, petites, rouges ou de couleur chair, papules ou pustules centrées autour des follicules pileux (distribution périfolliculaire) ;
- Symptômes : peuvent inclure des démangeaisons, des brûlures ou une irritation, plus intenses que dans la forme maculaire classique ;
- Diagnostic différentiel : nécessaire pour distinguer la folliculite bactérienne ; seule une microscopie directe ou une culture permet de confirmer l’étiologie fongique.
Diagnostic du pityriasis versicolor
Le diagnostic est généralement clinique et appuyé par des techniques de laboratoire simples et rapides permettant de confirmer la nature fongique des lésions :
- Examen à la lampe de Wood : les lésions présentent une fluorescence jaune dorée ou orange sous la lumière ultraviolette, en particulier lorsqu’elles sont causées par Malassezia furfur ;
- Examen microscopique (préparation au KOH) : un grattage de la peau traité à l’hydroxyde de potassium révèle un aspect caractéristique de « spaghettis et boulettes de viande » : des hyphes courts et courbés et des spores rondes ;
- Culture : Des colonies crémeuses et mucilagineuses peuvent se développer sur des milieux spécialisés enrichis en lipides, mais les cultures sont rarement nécessaires dans les cas courants ;
- Diagnostic par PCR : Peut être utilisé dans les cas difficiles ou récurrents pour identifier les espèces de Malassezia au niveau moléculaire.
Traitement du pityriasis versicolor
Les approches thérapeutiques dépendent de la gravité, de l’étendue et du schéma de récidive de l’infection. Les agents antifongiques topiques et systémiques sont efficaces, le traitement topique étant préféré pour les maladies localisées.
Traitement topique (traitement de première intention pour les cas légers à modérés) :
- Shampooing ou crème à 2 % de kétoconazole : appliquer une à deux fois par jour pendant 2 à 4 semaines ;
- Clotrimazole, terbinafine ou miconazole : crèmes antifongiques à appliquer deux fois par jour jusqu’à disparition des symptômes cliniques ;
- Lotion au sulfure de sélénium à 2,5 % : appliquée sur la zone affectée et rincée après 10 minutes (à utiliser tous les deux jours) ;
- Savons à base de pyrithione de zinc ou de soufre : utilisés en traitement d’entretien ou à titre prophylactique dans les cas récurrents.
Traitement systémique (cas modérés à sévères ou récidivants) :
- Itraconazole : 100 mg deux fois par jour pendant 7 à 14 jours ;
- Fluconazole : 150 à 300 mg une fois par semaine pendant 2 à 4 semaines (autre posologie : 50 mg par jour pendant 2 semaines) ;
- Kétoconazole (oral) : 200 mg deux fois par jour pendant 14 jours maximum (moins recommandé en raison du risque d’hépatotoxicité ; nécessite une surveillance hépatique).
Dans tous les cas, l’observance par le patient de la durée du traitement et des recommandations d’hygiène est essentielle pour prévenir les récidives. Dans les cas anciens ou étendus, une association d’agents oraux et topiques peut être utilisée.
Prévention du pityriasis versicolor
Cette affection présentant un taux de récidive élevé (en particulier dans les climats chauds ou chez les personnes prédisposées), il est important de prendre des mesures préventives :
- Utilisation régulière de shampooings antifongiques : tels que le kétoconazole ou le sulfure de sélénium une à deux fois par semaine, en particulier pendant les mois chauds ;
- Une bonne hygiène cutanée : se doucher quotidiennement, éviter les vêtements serrés et changer rapidement les vêtements imprégnés de sueur ;
- Contrôle de la transpiration : utiliser des antisudorifiques et porter des tissus respirants pour réduire l’humidité de la peau ;
- Limiter l’exposition prolongée au soleil : en particulier lors de la convalescence après une poussée récente, afin d’éviter que l’hypopigmentation résiduelle ne devienne plus visible ;
- Traiter les affections sous-jacentes : telles que l’immunodéficience, la malnutrition ou les déséquilibres hormonaux, le cas échéant.
Conclusion
Le pityriasis versicolor est une infection fongique superficielle courante causée par la prolifération de l’espèce Malassezia sur la peau. Bien que bénigne sur le plan médical, son apparition et sa récurrence peuvent causer des problèmes esthétiques importants. Un diagnostic rapide, un traitement approprié et des stratégies préventives à long terme sont essentiels pour garantir une disparition durable et minimiser les récidives.
Grâce à une combinaison de traitements topiques et systémiques, de mesures d’hygiène et de contrôle de l’environnement, la plupart des patients obtiennent de bons résultats. L’éducation sur les schémas de récidive et les options d’entretien joue un rôle essentiel dans la prise en charge efficace de cette affection.
