Onychomycose : infection fongique de la plaque de l’ongle
Aperçu
L’onychomycose est une infection fongique chronique de l’ongle, qui touche la plaque de l’ongle, le lit de l’ongle et parfois la peau environnante. Elle est causée par des dermatophytes, des moisissures non dermatophytes ou des levures (principalement des espèces de Candida). Cette affection figure parmi les troubles des ongles les plus courants dans le monde et représente jusqu’à 50 % de toutes les maladies des ongles.
La maladie touche des personnes de tous âges, mais elle est plus fréquente chez les adultes et les personnes âgées, en particulier celles qui souffrent de problèmes de santé sous-jacents tels que le diabète, une maladie vasculaire périphérique ou une immunosuppression. L’onychomycose se manifeste souvent par une décoloration, un épaississement, une déformation ou un effritement de l’ongle et peut toucher un ou plusieurs ongles, généralement en commençant par les ongles des orteils et en s’étendant éventuellement aux ongles des mains.
Sans traitement, l’onychomycose peut entraîner une gêne importante, des infections bactériennes secondaires et une insatisfaction esthétique.
Elle est également une source fréquente de transmission fongique récurrente à d’autres parties du corps ou aux membres de la famille.
Formes cliniques de l’onychomycose
L’onychomycose se présente sous plusieurs formes cliniques, en fonction de la voie d’invasion fongique et de la localisation de l’infection au sein de l’unité ungulaire :
- Onychomycose sous-unguéale distale (latérale) : Forme la plus fréquente. L’infection commence au niveau de l’hyponychium ou du repli latéral de l’ongle et progresse de manière proximale le long du lit de l’ongle. Elle se caractérise par une coloration jaune-blanche, un épaississement, des débris sous-unguéaux et, finalement, un décollement (onycholyse) ;
- Onychomycose sous-unguéale proximale : moins fréquente, elle survient lorsque les champignons pénètrent dans la matrice de l’ongle par le pli proximal de l’ongle. Elle est plus souvent observée chez les individus immunodéprimés. Les premiers signes comprennent une décoloration près de la lunule et une déformation proximale de la plaque ;
- Onychomycose superficielle blanche : les champignons envahissent directement la plaque superficielle de l’ongle, provoquant la formation de taches blanches, crayeuses ou jaune terne à la surface. Ces taches peuvent fusionner, entraînant une fragilité et une cassure de l’ongle.
Classification en fonction de l’atteinte de la plaque de l’ongle
En fonction de l’aspect et de l’épaisseur de la plaque de l’ongle, l’onychomycose peut être classée en plusieurs catégories :
- Normotrophique : l’ongle conserve son épaisseur et sa forme normales, mais présente une décoloration (zones jaunes, blanches ou brunâtres) avec des modifications superficielles mineures ;
- Hypertrophique : caractérisée par un épaississement de l’ongle, une hyperkératose sous-unguéale, une déformation et le développement de stries longitudinales. Le lit de l’ongle sous-jacent peut également devenir hypertrophique et douloureux ;
- Atrophique : l’ongle infecté devient amincis, fragile et se détache souvent partiellement ou complètement du lit unguéal (onycholyse).
Diagnostic de l’onychomycose
Un diagnostic précis est essentiel avant d’instaurer un traitement antifongique, car plusieurs autres affections peuvent imiter une mycose des ongles. L’évaluation clinique doit être confirmée par des analyses de laboratoire afin d’identifier le champignon pathogène spécifique et d’exclure les diagnostics différentiels (par exemple, psoriasis, traumatisme, lichen plan).
Les méthodes diagnostiques recommandées comprennent :
- Examen clinique : évaluation de la couleur, de la texture et de l’épaisseur de l’ongle, ainsi que de l’atteinte d’autres zones cutanées (par exemple, tinea pedis) ;
- Dermatoscopie : aide à visualiser les caractéristiques telles que les pointes, les stries longitudinales et les débris sous-unguéaux ;
- Lampe de Wood : peut aider à identifier certaines espèces fongiques qui fluorescent sous la lumière UV (par exemple, Microsporum) ;
- Microscopie : examen direct au KOH (hydroxyde de potassium) des raclages d’ongles à la recherche d’hyphes ;
- Culture : les cultures fongiques sont utiles pour identifier les dermatophytes, les levures ou les moisissures ;
- PCR (réaction en chaîne par polymérase) : méthode très sensible et spécifique pour détecter et typer l’ADN fongique, en particulier dans les cas difficiles ou récurrents.
Traitement de l’onychomycose
Le traitement de l’onychomycose est souvent long et nécessite une combinaison de traitements antifongiques systémiques et topiques. La réussite du traitement dépend d’un diagnostic précis, de l’étendue de l’atteinte unguéale, du type d’agent pathogène et de l’état de santé général du patient.
Traitement antifongique systémique
Le traitement systémique (oral) est généralement considéré comme la norme de soins dans les cas modérés à sévères, en particulier lorsque :
- Plus de 50 % de la plaque de l’ongle est touchée ;
- Plusieurs ongles sont touchés (en particulier >3 ongles des orteils) ;
- La matrice ou la partie proximale de l’ongle est touchée ;
- Les traitements topiques ont échoué ou sont impraticables ;
- Le patient est immunodéprimé ou diabétique ;
- Il existe une tinea pedis ou une tinea manuum (infection fongique de la peau) concomitante.
Les agents antifongiques systémiques courants comprennent :
- Terbinafine : 250 mg par jour pendant 6 semaines (ongles des mains) à 12 semaines (ongles des pieds) ;
- Itraconazole : 200 mg deux fois par jour pendant 1 semaine/mois pendant 2 à 3 mois (traitement pulsé) ;
- Fluconazole : 150 à 300 mg une fois par semaine pendant 6 à 12 mois, utilisé hors AMM dans certains pays.
Le traitement systémique nécessite une surveillance de la fonction hépatique, en particulier chez les patients présentant une maladie hépatique préexistante, consommant de l’alcool ou prenant des médicaments hépatotoxiques.
Traitement antifongique topique
Les traitements topiques peuvent être efficaces pour les onychomycoses superficielles, distales ou limitées, en particulier lorsque la matrice de l’ongle n’est pas touchée. Ils conviennent également aux patients présentant des contre-indications aux antifongiques oraux.
Les agents couramment utilisés sont les suivants :
- Ciclopirox 8 % en laque : à appliquer quotidiennement ; la surface de l’ongle doit être limée chaque semaine ;
- Efinaconazole 10 % en solution : une fois par jour pendant 48 semaines ; ne nécessite pas de limage des ongles ;
- Tavaborole 5 % solution : une fois par jour ; approuvé pour l’onychomycose sous-unguéale distale latérale.
Un traitement combiné (oral + topique) est souvent recommandé dans les cas étendus, en particulier lorsque l’objectif est à la fois une élimination rapide et la prévention des récidives.
Prévention de l’onychomycose et des récidives
Les spores fongiques persistant dans l’environnement, les réinfections et les récidives sont fréquentes. La prise en charge à long terme comprend des mesures préventives visant à réduire les récidives et à minimiser l’exposition aux facteurs de risque.
- Hygiène des pieds : gardez les pieds propres et secs ; changez de chaussettes tous les jours ; alternez les chaussures pour permettre l’aération ;
- Entretien des chaussures : utilisez des sprays ou des poudres antifongiques dans les chaussures ; évitez les chaussures trop serrées ou non respirantes ;
- Précautions dans les lieux publics : porter des sandales dans les douches communes, les piscines, les salles de sport et les saunas ;
- Éviter de partager les outils de manucure : utiliser des coupe-ongles et des limes personnels ; s’assurer que les instruments utilisés pour les pédicures/manucures sont stériles ;
- Prendre en charge les comorbidités : contrôler le diabète et les troubles vasculaires afin de réduire la susceptibilité ;
- Coupez régulièrement vos ongles : gardez vos ongles courts et lisses pour éviter les traumatismes et réduire la pénétration des champignons ;
- Suivi après le traitement : il peut être recommandé de refaire des cultures ou un examen microscopique 6 à 12 mois après le traitement pour confirmer la guérison clinique et mycologique.
Conclusion
L’onychomycose est une infection courante mais souvent sous-estimée de l’ongle qui peut entraîner un poids fonctionnel, esthétique et psychologique important. Un diagnostic précoce, le choix d’un traitement approprié et l’observance du traitement sont essentiels pour obtenir de bons résultats. Les approches combinées qui incluent des antifongiques systémiques, des agents topiques et des modifications du mode de vie donnent les meilleurs résultats à long terme.
Compte tenu de la nature chronique et du potentiel de récidive de l’onychomycose, les stratégies préventives et l’éducation des patients restent les pierres angulaires de la prise en charge. Les personnes concernées doivent travailler en étroite collaboration avec des dermatologues ou des podologues afin de garantir un diagnostic précis, un traitement sûr et le maintien à long terme de la santé des ongles.
