Атопический дерматит (атопическая экзема): хроническое воспалительное заболевание кожи
Обзор
Атопический дерматит (АД), также известный как атопическая экзема или диффузный нейродермит, является хроническим, рецидивирующим воспалительным заболеванием кожи, характеризующимся сильным зудом, сухостью кожи и экзематозными поражениями. Обычно заболевание начинается в раннем детстве и связано с семейной или личной историей других атопических заболеваний, таких как аллергический ринит, бронхиальная астма или сезонная аллергия (поллиноз). Термин «атопия» отражает генетически обусловленную гиперчувствительность иммунной системы к различным аллергенам окружающей среды.
Примерно в 60% случаев атопический дерматит начинается в течение первого года жизни, чаще всего к 3 месяцам. Заболевание немного чаще встречается у мальчиков в младенческом возрасте, а девочки чаще страдают от него в подростковом возрасте. АД считается частью «атопической триады» (наряду с астмой и аллергическим ринитом), и до 70% пациентов имеют семейную историю атопических заболеваний. Хотя заболевание может сохраняться и во взрослом возрасте, его начало во взрослом возрасте встречается редко.
Провоцирующие факторы
Обострения атопического дерматита часто вызываются сочетанием факторов окружающей среды, иммунологических факторов и образа жизни. К общим провоцирующим факторам относятся:
- Аллергены: вдыхаемые (пылевые клещи, пыльца), пищевые (яйца, молоко, соя, пшеница) и контактные (никель, ароматизаторы);
- Сухая кожа: из-за чрезмерного мытья, использования агрессивных мыльных средств или низкой влажности воздуха;
- Гормональные изменения: половое созревание, менструация, беременность, дисфункция щитовидной железы;
- Эмоциональный стресс: беспокойство, усталость или психологическая перегрузка могут вызвать или усугубить симптомы;
- Инфекции: вторичные бактериальные (например, Staphylococcus aureus), вирусные (простой герпес) или грибковые инфекции;
- Паразитарные инвазии: лямблиоз, энтеробиоз, токсокароз и т. д.;
- Раздражающие вещества в одежде: шерсть, синтетические ткани, пуховые подушки, агрессивные моющие средства;
- Климатические условия: в умеренном климате симптомы часто ухудшаются зимой и улучшаются летом.
Патогенез
Атопический дерматит связан со сложным взаимодействием генетической предрасположенности, иммунной дисрегуляции и воздействия окружающей среды. К основным механизмам относятся:
- IgE-опосредованная гиперчувствительность: хотя точная роль неясна, часто наблюдаются повышенные уровни IgE и сенсибилизация к аллергенам. Клетки Лангерганса и тучные клетки играют важную роль в запуске воспалительных реакций посредством связывания IgE;
- Нарушение функции кожного барьера: из-за мутаций гена филаггрина и дефицита липидов, что приводит к увеличению трансэпидермальной потери воды и проникновению аллергенов;
- Хроническое воспаление: длительная активация иммунной системы с преобладанием цитокинов Th2 приводит к постоянному воспалению кожи и зуду;
- Нейроиммунные пути: зуд и расчесывание закрепляют воспалительный цикл через нейронные и иммунные сигнальные пути.
Клиническая картина
АД характеризуется сильным зудом, ксерозом (сухость кожи), экзематозными высыпаниями и лишайнификацией. Заболевание проходит острую, подострую и хроническую стадии с различными морфологическими особенностями.
Острая стадия:
- Эритематозные пятна и бляшки с нечеткими границами;
- Экссудация, везикулы и корки;
- Отек и отечность пораженной кожи;
- Экскориации и вторичные инфекции с пустулами (часто S. aureus);
- Локальное или генерализованное поражение кожи.
Хроническая стадия:
- Лихенификация: утолщение кожи с усилением кожных линий в результате повторяющегося расчесывания;
- Гиперпигментация и трещины: особенно на руках, стопах, пальцах и ладонях;
- Небольшие папулы на волосяных фолликулах;
- Потеря боковых бровей, потемнение век и линии Денни-Моргана под глазами;
- Белый дермографизм: после поглаживания кожи появляется белая линия, вызванная спазмом кровеносных сосудов.
Возрастные особенности атопического дерматита
Младенцы (0–2 года):
Часто проявляется в виде тяжелого, раннего кожного заболевания с эритемой, отеком, везикулами, корками и трещинами. Частые места локализации: лицо (кроме губ) и разгибательные поверхности конечностей. Наиболее частыми триггерами являются пищевые аллергены.
Дети (2–12 лет):
Поражения становятся более хроническими с появлением лихенифицированных бляшек, экскориаций и эрозий. Чаще всего поражаются сгибательные поверхности локтей и колен, а также шея и запястья.
Подростки и взрослые:
Заболевание протекает в хронической рецидивирующей форме, часто провоцируемой стрессом или гормональными изменениями. Поражения, как правило, носят более генерализованный характер или поражают типичные сгибательные участки, лицо, шею и верхние конечности. Обострения могут проявляться в виде папул, бляшек с корками, трещин и гнойничков с лихенификацией. Узловые варианты могут напоминать узловой зуд.
Осложнения атопического дерматита
Хотя атопический дерматит не угрожает жизни, он может привести к ряду осложнений, которые значительно ухудшают качество жизни пациента:
- Вторичная бактериальная инфекция: Часто возникает в результате расчесывания, в основном вызывается Staphylococcus aureus, приводит к импетигинизации, образованию корок и мокнущих эрозий;
- Варцицелиформная сыпь Капоши: редкое, но тяжелое осложнение, вызываемое вирусом простого герпеса, характеризующееся распространенной везикулопустулезной сыпью, лихорадкой и лимфаденопатией;
- Нарушения сна: из-за постоянного зуда, особенно ночью;
- Психосоциальный дистресс: низкая самооценка, тревога или депрессия из-за видимых поражений и хронических симптомов;
- Прогрессирование других атопических состояний: до 50 % детей могут развивать аллергический ринит или бронхиальную астму («атопический марш»).
Диагностика
Диагноз атопического дерматита ставится в первую очередь на основании клинических данных, анамнеза и физикального обследования. Типичные признаки включают:
- Раннее начало в младенческом или детском возрасте;
- Хроническое рецидивирующее течение с зудящими, экзематозными поражениями;
- Характерное распределение по возрасту;
- Семейная анамнез атопии;
- Белый дермографизм и лишайнификация;
- Повышенный общий уровень IgE в сыворотке крови (во многих, но не во всех случаях).
Дополнительные диагностические средства:
- Мазки с кожи: для выявления Staphylococcus aureus в носовой полости или на коже;
- Вирусная культура: при подозрении на герпетическую экзему Капоши (вирус простого герпеса);
- Аллергологические тесты: кожные пробы, скарификация или внутрикожные тесты для выявления аллергенов;
- Пищевые пробы: используются при подозрении на пищевую аллергию под медицинским наблюдением;
- Гистология (редко): для неясных случаев; результаты включают спонгиоз, акантоз, лимфоцитарные инфильтраты, редко тучные клетки;
- Серологические тесты: радиоаллергосорбентный тест (RAST) на аллерген-специфические IgE-антитела.
Стратегия лечения
Лечение атопического дерматита является многофакторным и индивидуальным. Цели лечения — уменьшить воспаление и зуд, восстановить кожный барьер, предотвратить обострения и контролировать сопутствующие заболевания.
Основные компоненты лечения:
- Гипоаллергенная диета: исключение подтвержденных пищевых аллергенов;
- Контроль окружающей среды: избегайте известных триггеров (пыль, домашние животные, жара, ткани и т. д.);
- Местная терапия: включает эмоленты, кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус), антисептические средства для инфицированных поражений;
- Системная терапия: антигистаминные препараты для снятия зуда, пероральные кортикостероиды при тяжелых обострениях (кратковременный прием), иммунодепрессанты (например, циклоспорин) в рефрактерных случаях и биологические препараты, такие как дупилумаб (анти-IL-4/IL-13) при заболевании средней и тяжелой степени;
- Лечение вторичных инфекций: местные или системные антибиотики по мере необходимости;
- Дополнительная терапия: психотерапия при обострениях, связанных со стрессом, просвещение пациентов и их семей, программы поддержки.
Прогноз
Долгосрочный прогноз варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей:
- У многих детей симптомы значительно улучшаются или исчезают к подростковому возрасту;
- Обострения у подростков, как правило, более тяжелые, но могут контролироваться при постоянном лечении;
- У взрослых заболевание часто протекает хронически с периодами ремиссии и рецидивов и может сопровождаться другими атопическими заболеваниями;
- Сопутствующая астма или аллергический ринит развиваются у 30–50 % пациентов.
Дифференциальная диагностика
Состояния, которые могут напоминать атопический дерматит и должны быть исключены, включают:
- Себорейный дерматит;
- Контактный дерматит (аллергический или раздражающий);
- Псориаз;
- Нумуллярная экзема;
- Дерматофития (стригущий лишай);
- Кожная Т-клеточная лимфома (ранние стадии);
- Генеродерматозы (например, синдром Вискотта-Олдрича, акродерматит энтеропатический);
- Системные заболевания с кожными проявлениями (например, целиакия, глюкагонома, гистиоцитоз X).
Профилактические меры
Профилактика направлена на уход за кожей, избегание аллергенов и поддержание здоровья:
- Ежедневное использование смягчающих средств для поддержания гидратации;
- Ограничить использование горячей воды и мыла, использовать только мягкие моющие средства;
- Выявить и избегать факторов, вызывающих обострение заболевания, в окружающей среде или пище;
- Носить дышащую, нераздражающую одежду (желательно хлопчатобумажную);
- Лечить сопутствующие заболевания (астма, ринит, желудочно-кишечные расстройства);
- Обучить лиц, ухаживающих за больными, и самих пациентов, чтобы обеспечить соблюдение режима лечения и снизить уровень тревожности;
- Регулярно посещать дерматолога или аллерголога для раннего выявления обострений и планирования долгосрочного лечения.
При постоянном уходе, просвещении и коррекции образа жизни атопический дерматит можно эффективно контролировать, а его влияние на физическое и эмоциональное благополучие значительно снизить.
