Питириаз: хроническая поверхностная грибковая инфекция кожи
Обзор
Питириаз, также известный как остроконечная лишай, представляет собой хроническую, рецидивирующую поверхностную грибковую инфекцию кожи, вызываемую дрожжеподобными грибами рода Malassezia, чаще всего Malassezia furfur. Эти липофильные организмы являются частью нормальной кожной флоры, особенно в сальных (богатых жиром) областях. Инфекция возникает в результате трансформации Malassezia из симбиотической дрожжевой формы в патогенную мицелиальную форму.
Заболевание характеризуется наличием гипо- или гиперпигментированных чешуйчатых пятен и плаков, часто наблюдающихся на туловище и верхних конечностях. Обычно протекает бессимптомно, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться легкий зуд. Хотя питириаз не считается опасным, он часто вызывает эстетический и психосоциальный дискомфорт, особенно из-за его видимости на открытых участках кожи.
Патогенез и провоцирующие факторы
Превращение Malassezia из непатогенных дрожжевых грибов в нитчатую патогенную форму вызывается различными внутренними и внешними факторами, нарушающими гомеостаз кожи. К ним относятся:
- Жаркий и влажный климат: способствует чрезмерному потоотделению и выработке кожного сала, создавая идеальную среду для размножения грибков;
- Гипергидроз: повышенное потоотделение, особенно у спортсменов или во время смены сезонов;
- Гормональные факторы: прием оральных контрацептивов, гормональные колебания или эндокринные нарушения (например, синдром Кушинга);
- Иммуносупрессия: такие состояния, как ВИЧ/СПИД, рак или длительный прием кортикостероидов;
- Генетическая предрасположенность: у некоторых людей наблюдается семейная склонность;
- Недостаточное питание и плохая гигиена: нарушение барьерной функции кожи может способствовать размножению грибков.
После активации грибки проникают в роговой слой кожи (самый внешний слой кожи), производя азелаиновую кислоту и другие дикарбоновые кислоты, которые ингибируют синтез меланина и приводят к поствоспалительным пигментным изменениям.
Клиническая картина
Характерным признаком отрубевидного лишая является появление четко очерченных, чешуйчатых, обесцвеченных пятен различного оттенка — от розового, коричневатого и светло-коричневого до гипопигментированного или мелового белого, особенно у людей с темной кожей. Во многих случаях поражения первоначально появляются в виде небольших круглых или овальных пятен диаметром до 1 см, но со временем часто сливаются в более крупные пятна.
Общие характеристики:
- Цвет: варьируется в зависимости от оттенка кожи и стадии поражения — «кофе с молоком», лососево-розовый, желто-коричневый или светлее окружающей кожи;
- Шелушение: при царапании обычно появляется мелкое шелушение, похожее на отруби (положительный «признак царапания»);
- Границы: четко очерченные, могут иметь центробежное расширение;
- Симптомы: как правило, бессимптомные или с легким зудом, особенно при повышенном потоотделении.
Локализация
Питириаз преимущественно поражает жирные и теплые участки тела. Типичные области поражения:
- Грудь и верхняя часть спины;
- Живот;
- Шея и плечи;
- Проксимальные конечности (плечи, бедра);
- Реже: лицо, кожа головы, пах и половые органы, обычно в более обширных или рецидивирующих случаях.
После пребывания на солнце может сохраняться временная гипопигментация ранее пораженных участков кожи, что приводит к появлению пятнистого образования, известного как «поствоспалительная лейкодерма». Этот эффект обусловлен ингибированием меланогенеза и со временем и лечением проходит.
Фолликулярный вариант отрубевидного лишая
В дополнение к классической макулярной форме, отрубевидный лишай может также проявляться в фолликулярной форме, которая встречается реже и может напоминать бактериальный фолликулит.
Ключевые особенности этого варианта включают:
- Локализация: чаще всего поражает грудь, спину, плечи, реже — верхнюю часть рук и бедер;
- Поражения: множественные, мелкие, красные или телесного цвета папулы или пустулы, расположенные вокруг волосяных фолликулов (перифолликулярное распределение);
- Симптомы: могут включать зуд, жжение или раздражение, более интенсивные, чем при классической макулярной форме;
- Дифференциальный диагноз: необходим для отличия от бактериального фолликулита — только прямая микроскопия или культура подтверждают грибковую этиологию.
Диагностика отрубевидного лишая
Диагноз обычно ставится на основании клинических данных и подтверждается простыми и быстрыми лабораторными методами для подтверждения грибковой природы поражений:
- Обследование с помощью лампы Вуда: поражения излучают желто-золотой или оранжевый свет под ультрафиолетовым излучением, особенно если они вызваны Malassezia furfur;
- Микроскопическое исследование (препарат с KOH): соскоб кожи, обработанный гидроксидом калия, показывает характерный вид «спагетти с фрикадельками»: короткие, изогнутые гифы и круглые споры;
- Культура: На специальных средах, обогащенных липидами, могут расти кремообразные, слизистые колонии, хотя в обычных случаях культивирование редко требуется;
- ПЦР-диагностика: Может использоваться в сложных или рецидивирующих случаях для идентификации видов Malassezia на молекулярном уровне.
Лечение отрубевидного лишая
Терапевтические подходы зависят от тяжести, степени и характера рецидивов инфекции. Эффективны как местные, так и системные противогрибковые препараты, при локализованном заболевании предпочтительно местное лечение.
Местная терапия (первая линия лечения при легких и средних случаях):
- Кетоконазол 2% шампунь или крем: наносить один или два раза в день в течение 2–4 недель;
- Клотримазол, тербинафин или миконазол: противогрибковые кремы наносить два раза в день до исчезновения симптомов;
- Сульфид селена 2,5% лосьон: наносится на пораженный участок и смывается через 10 минут (используется через день);
- Мыло на основе пиритиона цинка или серы: используется в качестве поддерживающей терапии или профилактики при рецидивирующих случаях.
Системная терапия (среднетяжелые и тяжелые случаи или рецидивирующие случаи):
- Итраконазол: 100 мг два раза в день в течение 7–14 дней;
- Флуконазол: 150–300 мг один раз в неделю в течение 2–4 недель (альтернативный режим: 50 мг ежедневно в течение 2 недель);
- Кетоконазол (перорально): 200 мг два раза в день в течение до 14 дней (менее предпочтителен из-за риска гепатотоксичности; требует контроля функции печени).
Во всех случаях для предотвращения рецидивов крайне важно соблюдение пациентом продолжительности лечения и рекомендаций по гигиене. При длительных или обширных поражениях может применяться комбинация пероральных и местных препаратов.
Профилактика отрубевидного лишая
Поскольку это заболевание имеет высокую частоту рецидивов (особенно в теплом климате или у предрасположенных лиц), важны профилактические меры:
- Регулярное использование противогрибковых шампуней: таких как кетоконазол или селенит селена один или два раза в неделю, особенно в жаркие месяцы;
- Правильная гигиена кожи: ежедневно принимайте душ, избегайте тесной одежды и своевременно меняйте пропитанную потом одежду;
- Контроль потоотделения: используйте антиперспиранты и носите одежду из дышащих тканей, чтобы уменьшить влажность кожи;
- Ограничьте длительное пребывание на солнце: особенно во время восстановления после недавних вспышек, чтобы избежать усиления остаточной гипопигментации;
- Лечите сопутствующие заболевания: такие как иммунодефицит, недоедание или гормональный дисбаланс, если они имеются.
Заключение
Питириаз — распространенная поверхностная грибковая инфекция, вызываемая чрезмерным размножением грибов рода Malassezia на коже. Хотя с медицинской точки зрения это заболевание доброкачественное, его внешний вид и рецидивы могут вызывать серьезные косметические проблемы. Для обеспечения устойчивого излечения и минимизации рецидивов необходимы своевременная диагностика, адекватное лечение и долгосрочные профилактические меры.
Благодаря сочетанию местной и системной терапии, гигиенических мер и контроля окружающей среды, у большинства пациентов наблюдаются хорошие результаты. Информирование о характере рецидивов и вариантах поддерживающей терапии играет важную роль в эффективном лечении.
