Dermatitis atópica (eczema atópico): enfermedad inflamatoria crónica de la piel
Descripción general
La dermatitis atópica (DA), también conocida como eczema atópico o neurodermatitis difusa, es una afección cutánea inflamatoria crónica y recurrente que se caracteriza por picazón intensa, sequedad de la piel y lesiones eccemosas. Suele aparecer en la primera infancia y está asociada a antecedentes familiares o personales de otras afecciones atópicas, como rinitis alérgica, asma bronquial o alergias estacionales (polinosis). El término «atopia» refleja una hipersensibilidad genética del sistema inmunitario a diversos alérgenos ambientales.
En aproximadamente el 60 % de los casos, la dermatitis atópica comienza durante el primer año de vida, con mayor frecuencia a los 3 meses de edad. La enfermedad afecta ligeramente más a los varones en la infancia, mientras que las mujeres predominan en la adolescencia. La DA se considera parte de la «tríada atópica» (junto con el asma y la rinitis alérgica), y hasta el 70 % de los pacientes tienen antecedentes familiares de enfermedades atópicas. Aunque puede persistir hasta la edad adulta, su aparición en la edad adulta es poco frecuente.
Factores desencadenantes
Los brotes de dermatitis atópica suelen estar provocados por una combinación de factores ambientales, inmunológicos y de estilo de vida. Entre los factores agravantes más comunes se incluyen:
- Alérgenos: inhalados (ácaros del polvo, polen), alimentarios (huevos, leche, soja, trigo) y de contacto (níquel, fragancias);
- Piel seca: Debido al lavado excesivo, al uso de jabones agresivos o a la baja humedad.
- Cambios hormonales: Pubertad, menstruación, embarazo, disfunción tiroidea.
- Estrés emocional: La ansiedad, la fatiga o la sobrecarga psicológica pueden desencadenar o agravar los síntomas.
- Infecciones: Infecciones secundarias bacterianas (por ejemplo, Staphylococcus aureus), víricas (herpes simple) o fúngicas.
- Infestaciones parasitarias: Giardiasis, enterobiasis, toxocariasis, etc.
- Irritantes de la ropa: Lana, tejidos sintéticos, almohadas de plumas, detergentes agresivos;
- Condiciones climáticas: En climas templados, los síntomas suelen empeorar en invierno y mejorar en verano.
Patogenia
La dermatitis atópica implica una compleja interacción entre la predisposición genética, la desregulación inmunitaria y la exposición ambiental. Los mecanismos clave incluyen:
- Hipersensibilidad mediada por IgE: Aunque su función exacta no está clara, a menudo se observan niveles elevados de IgE y sensibilización a los alérgenos. Las células de Langerhans y los mastocitos desempeñan un papel importante en el inicio de las respuestas inflamatorias a través de la unión de la IgE. Disfunción de la barrera cutánea: Debido a mutaciones del gen de la filagrina y deficiencias lipídicas, lo que provoca un aumento de la pérdida de agua transepidérmica y la penetración de alérgenos.
- Inflamación crónica: La activación inmunitaria sostenida con predominio de citocinas Th2 provoca inflamación cutánea persistente y prurito.
- Vías neuroinmunológicas: El picor y el rascado perpetúan el ciclo inflamatorio a través de vías de señalización neuronal e inmunitaria.
Presentación clínica
La DA se caracteriza por picor intenso, xerosis (piel seca), erupciones eccematosas y liquenificación. La enfermedad evoluciona a través de fases agudas, subagudas y crónicas, con diferentes características morfológicas.
Fase aguda:
- Parches y placas eritematosas con bordes mal definidos;
- Exudación, vesículas y costras;
- Hinchazón y edema de la piel afectada;
- Excoriaciones e infecciones secundarias con pústulas (a menudo S. aureus);
- Afectación cutánea localizada o generalizada.
Fase crónica:
- Liquenificación: Engrosamiento de la piel con líneas cutáneas más marcadas debido al rascado repetido;
- Hiperpigmentación y agrietamiento: Especialmente en manos, pies, dedos y palmas;
- Pequeñas pápulas en los folículos pilosos;
- Pérdida de las cejas laterales, oscurecimiento de los párpados y líneas de Denny-Morgan debajo de los ojos;
- Dermografismo blanco: Aparece una línea blanca después de acariciar la piel, debido a un vasoespasmo.
Características específicas de la dermatitis atópica según la edad
Bebés (0-2 años):
A menudo se presenta como una afección cutánea grave de aparición temprana con eritema, edema, vesículas, costras y fisuras. Las localizaciones más frecuentes son la cara (excepto los labios) y las superficies extensoras de las extremidades. Los alérgenos alimentarios son los desencadenantes más frecuentes.
Niños (2-12 años):
Las lesiones se vuelven más crónicas con placas liquenificadas, excoriaciones y erosiones. Afecta con mayor frecuencia a las superficies flexionales de los codos y las rodillas, así como al cuello y las muñecas.
Adolescentes y adultos:
La enfermedad tiene un curso crónico y recidivante, a menudo desencadenado por el estrés o los cambios hormonales. Las lesiones tienden a ser más generalizadas o a afectar a las zonas flexibles típicas, la cara, el cuello y las extremidades superiores. Las exacerbaciones pueden presentarse en forma de pápulas, placas con costras, fisuras y pústulas con liquenificación. Las variantes nodulares pueden parecerse al prurigo nodular.
Complicaciones de la dermatitis atópica
Aunque la dermatitis atópica no es mortal, puede dar lugar a varias complicaciones que afectan significativamente a la calidad de vida del paciente:
- Infección bacteriana secundaria: A menudo debida al rascado, causada principalmente por Staphylococcus aureus, que da lugar a impetiginización, costras y erosiones supurantes.
- Erupción variceliforme de Kaposi: complicación poco frecuente pero grave causada por el virus del herpes simple, que se caracteriza por una erupción vesiculopustulosa generalizada, fiebre y linfadenopatía.
- Trastornos del sueño: debido al picor persistente, especialmente por la noche.
- Malestar psicosocial: Baja autoestima, ansiedad o depresión por las lesiones visibles y los síntomas crónicos.
- Progresión a otras afecciones atópicas: Hasta el 50 % de los niños pueden desarrollar rinitis alérgica o asma bronquial («marcha atópica»).
Diagnóstico
El diagnóstico de la dermatitis atópica es principalmente clínico, basado en la historia clínica y la exploración física. Las características típicas incluyen:
- Aparición temprana en la infancia o la niñez;
- Curso crónico recidivante con lesiones pruriginosas y eccematosas;
- Distribución característica según la edad;
- Antecedentes familiares de atopia;
- Dermografismo blanco y liquenificación;
- IgE sérica total elevada (en muchos casos, pero no en todos).
Herramientas diagnósticas adicionales:
- Frotis cutáneos: para detectar Staphylococcus aureus en la colonización nasal o cutánea;
- Cultivo viral: si se sospecha de eccema herpético de Kaposi (virus del herpes simple);
- Pruebas de alergia: Pruebas cutáneas, escarificación o pruebas intradérmicas para identificar alérgenos;
- Pruebas de provocación alimentaria: Se utilizan en casos sospechosos de desencadenantes alimentarios bajo supervisión médica;
- Histología (poco frecuente): Para casos poco claros; los hallazgos incluyen espongiosis, acantosis, infiltrados linfocitarios y mastocitos ocasionales.
- Pruebas serológicas: Prueba radioalergosorbente (RAST) para detectar anticuerpos IgE específicos de alérgenos.
Estrategia de tratamiento
El tratamiento de la dermatitis atópica es multifactorial e individualizado. Los objetivos son reducir la inflamación y el picor, restaurar la barrera cutánea, prevenir los brotes y controlar las comorbilidades.
Componentes básicos del tratamiento:
- Dieta hipoalergénica: Eliminación de los alérgenos alimentarios confirmados.
- Control ambiental: evitar los desencadenantes conocidos (polvo, mascotas, calor, tejidos, etc.);
- Tratamiento tópico: incluye emolientes, corticosteroides, inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) y agentes antisépticos para las lesiones infectadas;
- Tratamiento sistémico: antihistamínicos para el prurito, corticosteroides orales para brotes graves (a corto plazo), inmunosupresores (p. ej., ciclosporina) en casos refractarios y biológicos como el dupilumab (anti-IL-4/IL-13) para la enfermedad moderada a grave;
- Tratamiento de infecciones secundarias: Antibióticos tópicos o sistémicos según sea necesario;
- Tratamiento complementario: Psicoterapia para brotes relacionados con el estrés, educación del paciente y la familia, y programas de apoyo.
Pronóstico
El pronóstico a largo plazo varía según el individuo:
- En muchos niños, los síntomas mejoran significativamente o remiten en la adolescencia.
- Las exacerbaciones en adolescentes tienden a ser más graves, pero pueden controlarse con cuidados constantes.
- En adultos, la enfermedad suele presentarse de forma crónica con períodos de remisión y recaída, y puede coexistir con otras afecciones atópicas.
- El asma comórbida o la rinitis alérgica se desarrollan en el 30-50 % de los pacientes.
Diagnóstico diferencial
Las afecciones que pueden parecerse a la dermatitis atópica y deben descartarse incluyen:
- Dermatitis seborreica;
- Dermatitis de contacto (alérgica o irritante);
- Psoriasis;
- Eccema numular;
- Dermatofitosis (tiña);
- Linfoma cutáneo de células T (estadios tempranos);
- Genodermatoses (por ejemplo, síndrome de Wiskott-Aldrich, acrodermatitis enteropática);
- Enfermedades sistémicas con manifestaciones cutáneas (por ejemplo, enfermedad celíaca, glucagonoma, histiocitosis X).
Medidas preventivas
La prevención se centra en el cuidado de la piel, la evitación de alérgenos y el mantenimiento de la salud:
- Uso diario de emolientes para mantener la hidratación;
- Limitar el uso de agua caliente y jabón, utilizar solo limpiadores suaves;
- Identificar y evitar los desencadenantes ambientales o alimentarios;
- Usar ropa transpirable y no irritante (preferiblemente de algodón).
- Controlar las afecciones comórbidas (asma, rinitis, trastornos gastrointestinales).
- Educar a los cuidadores y a los pacientes para garantizar el cumplimiento del tratamiento y reducir la ansiedad.
- Realizar un seguimiento periódico con dermatólogos o alergólogos para detectar brotes de forma precoz y planificar el tratamiento a largo plazo.
Con cuidados constantes, educación y ajustes en el estilo de vida, la dermatitis atópica se puede controlar eficazmente y su impacto en el bienestar físico y emocional se puede reducir significativamente.
