Атопический дерматит (МКБ-10: L20) 🚨

Атопический дерматит (атопическая экзема): хроническое воспалительное заболевание кожи

Обзор

Атопический дерматит (АД), также известный как атопическая экзема, является специфическим хроническим, рецидивирующим воспалительным заболеванием, кодируемым по МКБ-10 как L20, — одной из форм «экземы», которая является более широким собирательным термином. Он характеризуется сильным зудом, сухостью кожи и экзематозными поражениями, обычно начинается в раннем детском возрасте и связан с семейной или личной историей других атопических заболеваний, таких как аллергический ринит или бронхиальная астма. АД — это не просто аллергическое заболевание: оно многофакторное, возникающее вследствие нарушения кожного барьера, иммунной дисрегуляции, генетической предрасположенности и факторов окружающей среды.

Примерно в 60% случаев атопический дерматит начинается в течение первого года жизни, чаще всего к 3 месяцам. Заболевание немного чаще встречается у мальчиков в младенческом возрасте, а девочки чаще страдают от него в подростковом возрасте. Астма и аллергический ринит являются частыми сопутствующими коморбидными состояниями — «атопической триадой», — но у многих пациентов они так и не развиваются; до 70% пациентов имеют семейную историю атопических заболеваний. Хотя заболевание может сохраняться и во взрослом возрасте, его начало во взрослом возрасте встречается редко.

Провоцирующие факторы

Обострения атопического дерматита часто вызываются сочетанием факторов окружающей среды, иммунологических факторов и образа жизни. К общим провоцирующим факторам относятся:

• Аллергены: вдыхаемые (пылевые клещи, пыльца) или контактные аллергены (никель, ароматизаторы) усугубляют состояние у некоторых пациентов; пищевая аллергия имеет значение лишь у меньшинства;
• Сухая кожа: из-за чрезмерного мытья, использования агрессивных мыльных средств или низкой влажности воздуха;
• Гормональные изменения: половое созревание, менструация, беременность, дисфункция щитовидной железы;
• Эмоциональный стресс: беспокойство, усталость или психологическая перегрузка могут вызвать или усугубить симптомы;
• Инфекции: вторичные бактериальные (например, Staphylococcus aureus), вирусные (простой герпес) или грибковые инфекции;
• Жара и потоотделение: перегревание, горячие ванны или пот, задерживающийся на коже;
• Раздражающие вещества в одежде: шерсть, синтетические ткани, пуховые подушки, агрессивные моющие средства;
• Климатические условия: в умеренном климате симптомы часто ухудшаются зимой и улучшаются летом.

Патогенез

Атопический дерматит связан со сложным взаимодействием генетической предрасположенности, иммунной дисрегуляции и воздействия окружающей среды. К основным механизмам относятся:

• IgE-опосредованная гиперчувствительность: хотя точная роль неясна, часто наблюдаются повышенные уровни IgE и сенсибилизация к аллергенам. Клетки Лангерганса и тучные клетки играют важную роль в запуске воспалительных реакций посредством связывания IgE;
• Нарушение функции кожного барьера: из-за мутаций гена филаггрина и дефицита липидов, что приводит к увеличению трансэпидермальной потери воды и проникновению аллергенов;
• Хроническое воспаление: длительная активация иммунной системы с преобладанием цитокинов Th2 приводит к постоянному воспалению кожи и зуду;
• Нейроиммунные пути: зуд и расчесывание закрепляют воспалительный цикл через нейронные и иммунные сигнальные пути.

Клиническая картина

АД характеризуется сильным зудом, ксерозом (сухость кожи), экзематозными высыпаниями и лишайнификацией. Заболевание проходит острую, подострую и хроническую стадии с различными морфологическими особенностями.

Острая стадия:

• Эритематозные пятна и бляшки с нечеткими границами;
• Экссудация, везикулы и корки;
• Отек и отечность пораженной кожи;
• Экскориации и вторичные инфекции с пустулами (часто S. aureus);
• Локальное или генерализованное поражение кожи.

Хроническая стадия:

• Лихенификация: утолщение кожи с усилением кожных линий в результате повторяющегося расчесывания;
• Гиперпигментация и трещины: особенно на руках, стопах, пальцах и ладонях;
• Небольшие папулы на волосяных фолликулах;
• Потеря боковых бровей, потемнение век и линии Денни-Моргана под глазами;
• Белый дермографизм: после поглаживания кожи появляется белая линия, вызванная спазмом кровеносных сосудов.

Возрастные особенности атопического дерматита

Младенцы (0–2 года):

Часто проявляется в виде тяжелого, раннего кожного заболевания с эритемой, отеком, везикулами, корками и трещинами. Частые места локализации: лицо (кроме губ) и разгибательные поверхности конечностей. Пищевая аллергия имеет значение лишь у меньшинства и не должна предполагаться автоматически.

Дети (2–12 лет):

Поражения становятся более хроническими с появлением лихенифицированных бляшек, экскориаций и эрозий. Чаще всего поражаются сгибательные поверхности локтей и колен, а также шея и запястья.

Подростки и взрослые:

Заболевание протекает в хронической рецидивирующей форме, часто провоцируемой стрессом или гормональными изменениями. Поражения, как правило, носят более генерализованный характер или поражают типичные сгибательные участки, лицо, шею и верхние конечности. Обострения могут проявляться в виде папул, бляшек с корками, трещин и гнойничков с лихенификацией. Узловые варианты могут напоминать узловой зуд.

Осложнения атопического дерматита

Хотя атопический дерматит не угрожает жизни, он может привести к ряду осложнений, которые значительно ухудшают качество жизни пациента:

• Вторичная бактериальная инфекция: Часто возникает в результате расчесывания, в основном вызывается Staphylococcus aureus, приводит к импетигинизации, образованию корок и мокнущих эрозий;
• Экзема Капоши: редкое, но тяжелое осложнение, вызываемое вирусом простого герпеса, характеризующееся распространенной везикулопустулезной сыпью, лихорадкой и лимфаденопатией;
• Нарушения сна: из-за постоянного зуда, особенно ночью;
• Психосоциальный дистресс: низкая самооценка, тревога или депрессия из-за видимых поражений и хронических симптомов;
• Прогрессирование других атопических состояний: до 50 % детей могут развивать аллергический ринит или бронхиальную астму («атопический марш»).

Диагностика

Диагноз атопического дерматита ставится в первую очередь на основании клинических данных, анамнеза и физикального обследования. Типичные признаки включают:

• Раннее начало в младенческом или детском возрасте;
• Хроническое рецидивирующее течение с зудящими, экзематозными поражениями;
• Характерное распределение по возрасту;
• Семейный анамнез атопии;
• Белый дермографизм и лишайнификация;
• Повышенный общий уровень IgE в сыворотке крови (во многих, но не во всех случаях).

Дополнительные диагностические средства:

• Мазки с кожи: для выявления Staphylococcus aureus в носовой полости или на коже;
• Вирусная культура: при подозрении на герпетическую экзему Капоши (вирус простого герпеса);
• Аллергологические тесты: не рутинно; кожные прик-тесты или определение специфического IgE — только если анамнез указывает на аллерген;
• Пищевые пробы: используются при подозрении на пищевую аллергию под медицинским наблюдением;
• Гистология (редко): для неясных случаев; результаты включают спонгиоз, акантоз, лимфоцитарные инфильтраты, редко тучные клетки;
• Серологические тесты: радиоаллергосорбентный тест (RAST) на аллерген-специфические IgE-антитела.

Стратегия лечения

Лечение атопического дерматита является многофакторным и индивидуальным. Цели лечения — уменьшить воспаление и зуд, восстановить кожный барьер, предотвратить обострения и контролировать сопутствующие заболевания.

Основные компоненты лечения:

• Диета: исключение только при подтвержденной, клинически значимой пищевой аллергии — не рутинно;
• Контроль окружающей среды: избегайте известных триггеров (пыль, домашние животные, жара, ткани и т. д.);
• Местная терапия: эмоленты как основа, плюс кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус), а также новые средства, такие как рофлумиласт, руксолитиниб или тапинароф;
• Системная терапия: при заболевании средней и тяжелой степени, не контролируемом местным лечением,— фототерапия, биологические препараты (дупилумаб, тралокинумаб, лекрикизумаб, немолизумаб) и отдельные пероральные ингибиторы JAK или иммунодепрессанты под наблюдением специалиста; пероральные кортикостероиды и антигистаминные препараты не являются рутинными;
• Вторичная инфекция: антибиотики только при клинически инфицированной коже, а не рутинное применение антисептиков;
• Дополнительная терапия: психотерапия при обострениях, связанных со стрессом, просвещение пациентов и их семей, программы поддержки.

Прогноз

Долгосрочный прогноз варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей:

• У многих детей симптомы значительно улучшаются или исчезают к подростковому возрасту;
• Обострения у подростков, как правило, более тяжелые, но могут контролироваться при постоянном лечении;
• У взрослых заболевание часто протекает хронически с периодами ремиссии и рецидивов и может сопровождаться другими атопическими заболеваниями;
• Сопутствующая астма или аллергический ринит развиваются у 30–50 % пациентов.

Дифференциальная диагностика

Состояния, которые могут напоминать атопический дерматит и должны быть исключены, включают:

• Себорейный дерматит;
• Контактный дерматит (аллергический или раздражающий);
• Псориаз;
• Нумуллярная экзема;
• Дерматофития (стригущий лишай);
• Кожная Т-клеточная лимфома (ранние стадии);
• Генодерматозы (например, синдром Вискотта-Олдрича, акродерматит энтеропатический);
• Системные заболевания с кожными проявлениями (например, целиакия, глюкагонома, гистиоцитоз X).

Профилактические меры

Профилактика направлена на уход за кожей, избегание аллергенов и поддержание здоровья:

• Ежедневное использование смягчающих средств для поддержания гидратации;
• Ограничить использование горячей воды и мыла, использовать только мягкие моющие средства;
• Избегать подтвержденных индивидуальных триггеров, а не продуктов питания вообще;
• Носить дышащую, нераздражающую одежду (желательно хлопчатобумажную);
• Лечить сопутствующие заболевания (астма, ринит, желудочно-кишечные расстройства);
• Обучить лиц, ухаживающих за больными, и самих пациентов, чтобы обеспечить соблюдение режима лечения и снизить уровень тревожности;
• Регулярно посещать дерматолога или аллерголога для раннего выявления обострений и планирования долгосрочного лечения.

Атопический дерматит хронический и рецидивирующий и не имеет окончательного излечения, но при постоянном уходе и просвещении достижим существенный контроль заболевания, с меньшим числом обострений и меньшим влиянием на физическое и эмоциональное благополучие.