דרמטיטיס אטופית (ICD-10: L20) 🚨

דרמטיטיס אטופית (אקזמה אטופית): מחלת עור דלקתית כרונית

סקירה כללית

דרמטיטיס אטופית (AD), הידועה גם בשם אקזמה אטופית או נוירודרמטיטיס מפושטת, היא מחלת עור דלקתית כרונית שחוזרת על עצמה, ומתאפיינת בגרד עז, יובש בעור ונגעים אקזמטיים. בדרך כלל היא מתחילה בילדות מוקדמת, ומקושרת להיסטוריה משפחתית או אישית של מחלות אטופיות אחרות כמו דלקת ריריות האף אלרגית, אסתמה ברונכיאלית או אלרגיות עונתיות (פולינוזיס). המונח “אטופיה” מתאר רגישות יתר של מערכת החיסון לאלרגנים סביבתיים, שנקבעת בגנים.

בכ-60% מהמקרים, הדרמטיטיס האטופית מתחילה בשנה הראשונה לחיים, בדרך כלל כבר בגיל 3 חודשים. המחלה נפוצה מעט יותר בקרב תינוקות זכרים, ואילו בבגרות הצעירה נשים נפוצות יותר. AD נחשבת לחלק מ”טריאדת האטופיה” (יחד עם אסתמה ודלקת ריריות האף האלרגית), ועד 70% מהחולים יש היסטוריה משפחתית של מחלות אטופיות. למרות שהמחלה יכולה להימשך גם בבגרות, תחילה בבגרות נדירה.

גורמים שמחמירים את המחלה

התקפים של דרמטיטיס אטופית מתעוררים לרוב משילוב של גורמים סביבתיים, חיסוניים ואורח חיים. בין הגורמים השכיחים שמחמירים את המצב:

• אלרגנים: שאיפה של אבקנים וקרדית האבק, אלרגנים במזון (ביצים, חלב, סויה, חיטה) ואלרגנים במגע כמו ניקל או בשמים;
• יובש בעור: כתוצאה משטיפות מרובות, שימוש בסבונים קשים או לחות נמוכה;
• שינויים הורמונליים: גיל ההתבגרות, וסת, הריון, תפקוד בלוטת התריס;
• לחץ נפשי: חרדה, עייפות או עומס רגשי עלולים לגרום להתפרצות או להחמרה;
• זיהומים: זיהומים משניים חיידקיים (כמו Staphylococcus aureus), ויראליים (הרפס סימפלקס) או פטרייתיים;
• טפילים: כמו גיארדיה, אנטרוביאזיס, טוקסוקאריאזיס ועוד;
• גירויים מבגדים: צמר, בדים סינתטיים, כריות נוצות, חומרי ניקוי חזקים;
• תנאי אקלים: באקלים ממוזג התסמינים מחמירים בחורף ומשתפרים בקיץ.

איך המחלה מתפתחת?

דרמטיטיס אטופית נגרמת משילוב מורכב של נטייה גנטית, תפקוד לא תקין של מערכת החיסון וחשיפה לסביבה. המנגנונים המרכזיים הם:

• רגישות יתר מסוג IgE: למרות שתפקיד המדויק לא ברור, לרוב יש רמות גבוהות של IgE ורגישות לאלרגנים. תאי לנגרהנס ותאי מאסט מעורבים בהפעלת התגובה הדלקתית דרך קשירת IgE;
• פגיעה במחסום העורי: בעקבות מוטציות בגנים כמו פילגרין וחוסר בליפידים, מה שמוביל לאובדן מים מהעור וחדירת אלרגנים;
• דלקת כרונית: הפעלה ממושכת של מערכת החיסון עם דומיננטיות של תאי Th2 גורמת לדלקת וגרד מתמשכים;
• מסלולים נוירואימונולוגיים: הגרד והגירוד מחזקים את מעגל הדלקת דרך איתותים עצביים וחיסוניים.

איך המחלה נראית?

המאפיינים הבולטים של AD הם גרד עז, יובש (קסרוזיס), פריחות אקזמטיות ועור עבה ומחוספס (ליכניפיקציה). המחלה עוברת שלבים חריפים, תת-חריפים וכרוניים, עם תסמינים שונים בכל שלב.

שלב חריף:

• כתמים ואזורי אדמומיות עם גבולות לא ברורים;
• נזילות, שלפוחיות וקרומים;
• נפיחות ובצקות באזור הפגוע;
• שריטות וזיהומים משניים עם פצעים מוגלתיים (לעיתים Staphylococcus aureus);
• מעורבות עור מקומית או מפושטת.

שלב כרוני:

• ליכניפיקציה: עור עבה עם קווי עור מודגשים בעקבות גירודים חוזרים;
• היפרפיגמנטציה וסדקים: בעיקר בכפות הידיים, הרגליים, האצבעות וכפות הידיים;
• פפולות קטנות סביב זקיקי השיער;
• אובדן גבות צדדיות, כהות בעפעפיים וקווי דני-מורגן מתחת לעיניים;
• דרמוגרפיזם לבן: קו לבן שנוצר לאחר גירוד העור, בעקבות כיווץ כלי דם.

מאפיינים לפי גיל

תינוקות (0–2 שנים):

לעיתים מתבטאת במחלה עורית קשה שמתחילה מוקדם, עם אדמומיות, נפיחות, שלפוחיות, קרומים וסדקים. האזורים השכיחים הם הפנים (למעט השפתיים) והחלקים המושטחים של הגפיים. אלרגנים במזון הם הגורמים השכיחים ביותר.

ילדים (2–12 שנים):

הנגעים הופכים ליותר כרוניים עם לוחות ליכניפיקציה, שריטות ושטפי דם. לרוב מופיעים בקפלי המרפקים והברכיים, כמו גם בצוואר ובפרקי הידיים.

מתבגרים ומבוגרים:

המחלה נוטה להיות כרונית וחוזרת, לעיתים מופעלת על ידי לחץ נפשי או שינויים הורמונליים. הנגעים יכולים להיות מפושטים או מופיעים באזורים טיפוסיים כמו קפלי המרפקים, הפנים, הצוואר והגפיים העליונות. ההחמרות באות לידי ביטוי בפפולות, לוחות עם קרומים, סדקים ופצעים מוגלתיים עם ליכניפיקציה. ישנם מקרים בהם הנגעים דומים לפרוריגו נודולריס.

סיבוכים של דרמטיטיס אטופית

למרות שדרמטיטיס אטופית אינה מסכנת חיים, היא עלולה לגרום לסיבוכים שמשפיעים משמעותית על איכות החיים:

• זיהום חיידקי משני: לרוב בעקבות גירוד, בעיקר על ידי Staphylococcus aureus, שגורם לזיהום מוגלתי, קרומים ונגעים מדממים;
• פריחה וריצלרית של קפוסי: סיבוך נדיר וחמור שנגרם על ידי וירוס ההרפס סימפלקס, עם פריחה ווסיקולופוסטולרית מפושטת, חום ונפיחות בלוטות;
• הפרעות שינה: בגלל הגרד המתמיד, בעיקר בלילה;
• מצוקה נפשית וחברתית: ירידה בביטחון העצמי, חרדה או דיכאון בגלל הנגעים הנראים לעין והתסמינים הכרוניים;
• התקדמות למחלות אטופיות נוספות: עד 50% מהילדים עלולים לפתח דלקת ריריות אף אלרגית או אסתמה (“מצעד האטופיה”).

אבחון

האבחון של דרמטיטיס אטופית מבוסס בעיקר על ההיסטוריה הרפואית ובדיקה גופנית. המאפיינים הטיפוסיים הם:

• תחילת המחלה בילדות או תינוקות;
• מהלך כרוני עם התקפים חוזרים של נגעים אקזמטיים מגרדים;
• התפלגות אופיינית לפי גיל;
• היסטוריה משפחתית של מחלות אטופיות;
• דרמוגרפיזם לבן וליכניפיקציה;
• רמות IgE גבוהות בדם (ברוב המקרים, לא בכולם).

כלים אבחוניים נוספים:

• תרביות עור: לזיהוי Staphylococcus aureus בנזלת או בעור;
• תרבית ויראלית: במקרה של חשד לאקזמה הרפטית (הרפס סימפלקס);
• בדיקות אלרגיה: בדיקת דקירה, שריטה או הזרקה תת-עורית לזיהוי אלרגנים;
• בדיקות אתגר במזון: במקרים חשודים, תחת פיקוח רפואי;
• ביופסיה (נדירה): במקרים לא ברורים; מראה אופייני כולל ספונגיוזיס, אקנתוזיס, חדירת לימפוציטים ותאי מאסט;
• בדיקות סרולוגיות: RAST לזיהוי נוגדני IgE ספציפיים לאלרגנים.

טיפול

הטיפול בדרמטיטיס אטופית הוא רב-תחומי ואישי. המטרה היא להפחית דלקת וגרד, לשקם את מחסום העור, למנוע התקפים ולטפל במחלות נלוות.

מרכיבי הטיפול העיקריים:

• תזונה היפואלרגנית: הימנעות מאלרגנים מזוהים במזון;
• שליטה בסביבה: הימנעות מגורמים ידועים כמו אבק, חיות מחמד, חום ובדים;
• טיפול מקומי: משחות לחות, סטרואידים מקומיים, מעכבי קלצינורין (טקרולימוס, פימקרולימוס), וחומרי חיטוי לנגעים מזוהמים;
• טיפול מערכתית: אנטיהיסטמינים לגרד, סטרואידים דרך הפה במקרים חריפים (לטווח קצר), מדכאי חיסון (כמו ציקלוספורין) במקרים עקשניים, וביולוגיים כמו דופילומאב (Dupilumab) לטיפול במקרים בינוניים עד קשים;
• טיפול בזיהומים משניים: אנטיביוטיקה מקומית או מערכתית לפי הצורך;
• טיפול משלים: פסיכותרפיה להתמודדות עם התקפי לחץ, חינוך למטופל ולמשפחה ותמיכה.

תחזית

המהלך משתנה מאדם לאדם:

• ברוב הילדים התסמינים משתפרים משמעותית או נעלמים בגיל ההתבגרות;
• בהתבגרות ההחמרות עשויות להיות קשות יותר, אך ניתן לנהל אותן עם טיפול עקבי;
• במבוגרים המחלה לרוב כרונית עם תקופות רמיסיה והחמרה, ולעיתים קיימת מחלה אטופית נוספת;
• אסתמה או דלקת רירית אף אלרגית מתפתחות ב-30–50% מהחולים.

אבחנה מבדלת

יש לשלול מחלות שיכולות להיראות כמו דרמטיטיס אטופית, כגון:

• דרמטיטיס סבוראית;
• דרמטיטיס מגע (אלרגית או מגרה);
• פסוריאזיס;
• אקזמה נומולרית;
• דרמטופיטוזיס (טינה);
• לימפומה של תאי T בעור (בשלבים מוקדמים);
• גנומדרמטוזות (כמו תסמונת ויסקוט-אלדריך, אקרודרמטיטיס אנטרופתית);
• מחלות מערכתיות עם ביטויים עוריים (כמו צליאק, גלוקגוןומה, היסטיוציטוזיס X).

מניעה

המניעה מתמקדת בטיפוח העור, הימנעות מאלרגנים ושמירה על הבריאות:

• שימוש יומיומי במשחות לחות לשמירת הלחות;
• הגבלת שימוש במים חמים וסבון, העדפת חומרי ניקוי עדינים;
• זיהוי והימנעות מגורמים סביבתיים או תזונתיים מעוררי מחלה;
• לבישת בגדים נושמים ולא מגרדים (עדיף כותנה);
• טיפול במחלות נלוות (אסתמה, דלקת רירית אף, הפרעות במערכת העיכול);
• חינוך המטופל והמשפחה להקפדה על הטיפול ולהפחתת חרדה;
• מעקב סדיר אצל רופאי עור ואלרגולוגים לזיהוי מוקדם של התקפים ותכנון טיפול ארוך טווח.

עם טיפול עקבי, חינוך ושינויים באורח החיים, ניתן לנהל את הדרמטיטיס האטופית בצורה יעילה ולהפחית משמעותית את ההשפעה שלה על הבריאות הגופנית והנפשית.