Рожа (МКБ-10: A46) 🚨

Рожистое воспаление: острое бактериальное инфекционное поражение кожи с чётко очерченными границами

Рожистое воспаление — это острая бактериальная инфекция верхних слоёв кожи и поверхностных лимфатических сосудов, в большинстве случаев вызываемая Streptococcus pyogenes. Оно проявляется ярко-красным, горячим, болезненным участком, классически приподнятым, с границей, которую можно обвести пальцем — признаком, благодаря которому оно получило своё прозвище, огонь святого Антония. Такой внешний вид типичен, но не является неизменным: край иногда бывает нечётким или плоским, и отсутствие чётко приподнятой границы не исключает диагноз.

Целлюлит затрагивает более глубокие ткани и классически постепенно переходит в окружающую кожу. На практике эти два состояния находятся на одном спектре — граница иногда бывает нечёткой или плоской — и решение о лечении не должно основываться только на этом признаке. Оба состояния являются бактериальными инфекциями, требующими антибиотиков.

Заболевание обычно заявляет о себе раньше, чем проявляется на коже. Лихорадка, озноб и недомогание нередко предшествуют сыпи на несколько часов, и пациент может описывать, что лёг спать здоровым, а проснулся больным. Начало острое, и процесс прогрессирует в течение часов, а не дней.

Наиболее частой локализацией теперь является голень. Лицо, где классическим описанием считается симметричный «бабочковидный» рисунок на щеках и носу, поражается реже, чем предполагают старые описания.

Предрасполагающие факторы: почему развивается рожистое воспаление

Бактериям нужен входные ворота. Входные ворота часто удаётся обнаружить, хотя они могут быть слишком небольшими, чтобы их заметить, а иногда не выявляются даже после тщательного осмотра — что не означает, что осмотр был недостаточным.

• Нарушение целостности кожи: Трещины между пальцами стоп из-за микоза стоп являются частыми и легко поддающимися лечению входными воротами при рожистом воспалении голени, хотя и не причиной каждого эпизода. Порезы, укусы насекомых, язвы голени, экзема и места инъекций выполняют ту же роль.
• Лимфоэдема: И причина, и следствие. Нарушение лимфатического оттока предрасполагает к инфекции, а повторные инфекции могут ещё больше повреждать лимфатические сосуды, хотя вклад каждого отдельного эпизода варьирует.
• Венозная недостаточность и сопровождающая её хрупкая кожа. См. венозную экзему.
• Избыточная масса тела, которая устойчиво ассоциируется с поражением голени.
• Сахарный диабет и иммунодефицит.
• Предыдущий эпизод, который является одним из самых сильных предикторов повторного случая.

Диагностика: как диагностируется рожистое воспаление

Диагноз клинический: внешний вид, чётко очерченная приподнятая граница, острое начало и системные симптомы в совокупности. Ни один тест не подтверждает его надёжно, и лечение не откладывают в ожидании результата.

Лабораторные анализы показывают воспаление и помогают оценить тяжесть. Посевы крови бывают положительными лишь в меньшинстве случаев и выполняются при тяжёлом течении, системной реакции, иммунодефиците или необычном пути заражения, согласно местным протоколам. Мазок полезен, если имеется явная рана или входные ворота. Ультразвук не входит в рутинное обследование. Его используют при конкретном клиническом подозрении на абсцесс или тромбоз глубоких вен, оба из которых могут имитировать или сопровождать рожистое воспаление.

Отметить край покраснения ручкой и указать дату — простая и действительно полезная практика: она позволяет на следующий день понять, распространяется инфекция или отступает.

Симптомы: как выглядит рожистое воспаление

• Чётко отграниченная, приподнятая красная бляшка, край которой можно ощутить как ступеньку. При более тёмных оттенках кожи изменение цвета может восприниматься как фиолетовое, тускло-коричневое или просто более тёмное, и большее значение имеют тепло, отёк и болезненность, чем цвет.
• Жар и болезненность в поражённой области.
• Отёк, иногда с «апельсиновой коркой» кожи.
• Лихорадка, озноб, дрожь и недомогание, часто предшествующие кожным проявлениям.
• Увеличенные, болезненные лимфатические узлы, дренирующие поражённую область, а иногда и красные полосы в их направлении.
• Пузыри на поверхности при более тяжёлых эпизодах.
• Как правило, с одной стороны, в большинстве случаев. Когда покраснели обе ноги, обычными объяснениями являются венозная экзема, зависимое покраснение и липоэдема — хотя двусторонняя инфекция действительно бывает, так что этот признак лишь указывает направление, а не исключает его.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

• Целлюлит: Более глубокий, с менее чётким краем и меньшей приподнятостью. Эти два состояния часто неотличимы и лечатся сходным образом.
• Венозная экзема: Наиболее значимый имитатор. Обычно двусторонняя, зудящая, а не болезненная, без лихорадки и не отвечает на антибиотики. Повторяющийся «целлюлит» обеих ног требует повторной оценки.
• Тромбоз глубоких вен: Отёк и боль при менее выраженном покраснении и без чёткой границы; оба состояния могут сочетаться.
• Некротизирующий фасциит: Редкое, но диагноз, который нельзя пропустить. Боль несоразмерна внешнему виду, быстрое прогрессирование в течение часов, тёмная или серая кожа, пузыри с тёмной жидкостью, онемение в области поражения или пациент, который выглядит гораздо более тяжёлым, чем позволяет предположить кожа — любой из этих признаков требует немедленной неотложной оценки и хирургической консультации. Их отсутствие не исключает раннюю некротизирующую инфекцию.
• Аллергический контактный дерматит: Зудящий и без лихорадки.
• Острая подагра или септический артрит, если покраснение локализуется над суставом.

Риски: почему рожистое воспаление требует своевременного лечения

Большинство эпизодов хорошо отвечают на антибиотики. Причины начинать их быстро — это то, что происходит в противном случае.

Инфекция может распространяться в более глубокие ткани, формировать абсцесс или попадать в кровоток и вызывать сепсис, который более вероятен у пожилых людей и пациентов с сопутствующими заболеваниями. Редко то, что начинается как очевидное рожистое воспаление, оказывается некротизирующим фасциитом, где счёт идёт на часы.

Долгосрочная проблема заключается в замкнутом круге, который оно запускает. Каждый эпизод повреждает лимфатические сосуды, это повреждение вызывает отёк, а отёчная кожа более подвержена следующей инфекции. После нескольких эпизодов это может привести к стойкой лимфоэдеме, которую трудно обратить вспять — именно поэтому лечение входных ворот и профилактика рецидива являются такой же частью помощи, как и курс антибиотиков.

Тактика: когда и как обращаться за медицинской помощью

Рожистое воспаление требует медицинской оценки, а не самолечения. Обратитесь к врачу в тот же день, если участок кожи становится красным, горячим, отёчным и болезненным, особенно при наличии лихорадки или озноба.

Обратитесь за неотложной помощью, если боль сильная и несоразмерна видимым изменениям, если участок быстро распространяется в течение часов, если кожа становится тёмной, серой или покрывается пузырями с тёмной жидкостью, если есть онемение в области поражения или если вы чувствуете себя очень плохо, спутанно или предобморочно.

Два практических момента: сфотографируйте или обведите край, чтобы можно было оценить динамику, и приподнимите поражённую конечность, что помогает уменьшить отёк. Приподнятое положение — это поддерживающая мера, а не лечение; оно должно сопровождать медицинскую оценку и назначение антибиотиков, а не становиться причиной откладывания обращения.

Лечение: современные стратегии при рожистом воспалении

• Антибиотики: Обычно первым выбором являются пенициллин или родственный препарат, учитывая предполагаемые микроорганизмы, с альтернативами при аллергии. Какой именно препарат, принимать ли его внутрь или вводить внутривенно, и как долго — всё это определяется местными рекомендациями, устойчивостью, аллергией и тяжестью, а не одной фиксированной схемой; большинство пациентов лечатся дома, тогда как тяжёлое течение или значимые сопутствующие состояния могут потребовать внутривенной терапии.
• Приподнятое положение конечности, которое уменьшает отёк и дискомфорт и которым легко пренебречь.
• Обезболивание и жидкости.
• Лечение входных ворот: устранение микоза стоп, обработка язвы, лечение экземы. Пренебрежение этим — частая причина рецидива инфекции.
• Повторная оценка при отсутствии улучшения, обычно в течение двух-трёх дней, или раньше, если состояние ухудшается. Покраснение может немного усилиться в первые сутки, прежде чем начнёт уменьшаться, и само по себе это не является признаком неэффективности.
• Лечение лимфоэдемы после стихания процесса. Компрессия обычно избегается, пока конечность остро болезненна и воспалена, и применяется после купирования инфекции, если артериальное кровообращение это позволяет.
• Профилактические антибиотики для пациентов с повторными эпизодами, которые снижают частоту рецидивов на время приёма. Их рассматривают при рецидивирующем течении после устранения модифицируемых факторов риска, поскольку сначала нужно заняться входными воротами и отёком. Универсального числа эпизодов, при котором они назначаются, нет: порог, выбор препарата и длительность зависят от местных рекомендаций и индивидуальной оценки.

Профилактика

• Лечить микоз стоп и поддерживать сухость кожи между пальцами, что является наиболее действенной единичной мерой для предупреждения рожистого воспаления голени.
• Увлажнять сухую или потрескавшуюся кожу, особенно на голенях.
• Правильно ухаживать за ранами и язвами, а не действовать наугад.
• Контролировать лимфоэдему и венозную патологию, включая ношение компрессии там, где она назначена.
• Корректировать массу тела и контроль сахарного диабета при наличии соответствующих показаний.
• Рано реагировать на рецидив, поскольку пациенты, перенёсшие рожистое воспаление, часто распознают начало до того, как оно становится видимым.

Рожистое воспаление обычно проходит без осложнений, если его лечить рано. Работа, которая предотвращает следующий эпизод — входные ворота, отёк, кожный барьер — это та часть, которая чаще всего остаётся невыполненной.

Изображение: CDC / Dr. Thomas F. Sellers, Emory University, Public Health Image Library #17528.