Чесотка (МКБ-10: B86) 🚨

Чесотка: зуд, вызванный клещом, внедряющимся в кожу

Чесотка — это поражение кожи Sarcoptes scabiei, клещом длиной около трети миллиметра, который прокладывает ходы в наружном слое кожи и откладывает там яйца. Зуд, который он вызывает, обусловлен не самим прокладыванием ходов, а аллергической реакцией на клеща, его яйца и продукты жизнедеятельности — что объясняет наиболее сбивающий с толку аспект этого заболевания.

При первичном заражении зуд появляется не сразу, а через три–шесть недель, поскольку именно столько требуется иммунной системе для сенсибилизации. В этот «немой» период человек может передавать клеща дальше, ещё до появления каких-либо симптомов — вероятность этого зависит от количества клещей и от того, насколько тесным и продолжительным был контакт. При повторном заражении сенсибилизация уже имеется, и зуд начинается в течение одного-двух дней.

Чесотка встречается во всём мире, во всех социальных и доходных группах и при любом уровне жилищных условий. Это не следствие нечистоплотности, и более частое мытьё не предотвращает и не лечит её. Она распространяется при длительном кожном контакте — длительном держании за руки, совместном сне, уходе за больным — а не при кратком контакте, таком как рукопожатие.

Предрасполагающие факторы: как распространяется чесотка

• Длительный кожный контакт, который является основным путём передачи. Наибольшему риску подвержены члены семьи и половые партнёры.
• Скученное проживание и совместный сон, которые увеличивают объём такого контакта.
• Учреждения ухода: дома престарелых, больницы и учреждения по уходу за детьми сталкиваются со вспышками из-за большого количества тесных личных контактов.
• Постельные принадлежности и одежда, которые играют умеренную роль при обычной чесотке, поскольку клещ выживает вне кожи лишь два–три дня. При корковой чесотке их значение существенно выше.
• Иммунодефицит, пожилой возраст или сниженная чувствительность, которые предрасполагают к корковой форме.

Корковая форма и почему она отличается

Корковая чесотка, ранее называвшаяся норвежской чесоткой, возникает, когда иммунный ответ не способен сдерживать численность клещей — у пациентов с иммуносупрессией, у ослабленных и пожилых, при неврологических нарушениях или невозможности расчёсывать кожу. Если при обычной чесотке обычно имеется около десятка клещей — число варьирует и не является диагностическим порогом — то при корковой чесотке их количество составляет тысячи и миллионы.

Она выглядит иначе: плотные, бородавчатые, серо-белые корки, часто на кистях, стопах, локтях и коже волосистой части головы, с распространённым шелушением. Важно, что она может почти совсем не зудеть, из-за чего её нередко ошибочно принимают за псориаз или экзему и лечат кортикостероидами в течение месяцев. У части пациентов зуд всё же выражен существенно, особенно в ранней стадии, поэтому наличие зуда тоже не исключает этот диагноз. Она крайне заразна, и один нераспознанный случай обычно является источником внутрибольничной вспышки.

Диагностика: как диагностируют чесотку

Диагноз ставится клинически, по характеру зуда, его распределению и наличию чесоточных ходов. Анамнез о других заболевших членах семьи является важным подтверждающим признаком и его следует обязательно уточнять.

Дерматоскопия может выявить клеща на конце хода в виде небольшого тёмного треугольника — признака «дельта-крыла» или «самолёта с инверсионным следом» — и является практичным способом поддержать диагноз у постели больного. Микроскопия соскобов кожи из хода может выявить клещей, яйца или фекальные гранулы; при положительном результате она подтверждает диагноз, но отрицательный результат его не исключает, поскольку при обычной чесотке клещей очень мало.

Если клиническая картина соответствует, лечение часто начинают без лабораторного подтверждения, поскольку ожидание приводит к продолжающейся передаче инфекции.

Симптомы: как выглядит чесотка

• Интенсивный зуд, характерно усиливающийся ночью и при согревании в постели. Часто это ведущая жалоба, нарушающая сон.
• Чесоточные ходы: тонкие, слегка приподнятые, серые или цвета кожи извилистые линии длиной в несколько миллиметров, лучше всего видимые в межпальцевых промежутках, по боковым поверхностям пальцев и на запястьях.
• Характерное распределение: межпальцевые промежутки, запястья, локти, подмышечные впадины, линия пояса, ягодицы, а также гениталии у мужчин и молочные железы у женщин. У взрослых голова и шея обычно не поражаются.
• Небольшие красные папулы и множественные расчёсы, которые часто и являются единственными видимыми проявлениями.
• Чесоточные узелки: плотные, очень зудящие красно-коричневые узлы на гениталиях, в паху или подмышечных впадинах, которые могут сохраняться в течение недель после успешного лечения.
• Иной паттерн у младенцев и пожилых: могут поражаться ладони, подошвы, кожа волосистой части головы и лицо, чего у здоровых взрослых обычно не бывает.
• Корки и шелушение вместо зуда, при корковой форме.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

• Экзема: наиболее частая причина диагностической путаницы; оба состояния могут сосуществовать после повреждения кожи вследствие расчёсов. Их различают по распределению и наличию контактов с заболевшими. См. eczema.
• Укусы насекомых и папулёзная крапивница: сгруппированные элементы на открытых участках кожи, а не в межпальцевых промежутках и на линии пояса.
• Герпетиформный дерматит: резко зудящие группированные пузырьки на локтях, коленях и ягодицах, ассоциированные с целиакией.
• Пруриго и другие причины генерализованного зуда, включая заболевания печени, почек и щитовидной железы, а также лимфому, рассматриваются при отсутствии чесоточных ходов и контактов с заболевшими.
• Псориаз или экзема, когда истинным диагнозом является корковая чесотка — наиболее значимая в данном случае ошибка, поскольку лечение кортикостероидами позволяет инвазии прогрессировать.

Риски: почему чесотку следует лечить без промедления

Чесотка сама по себе не опасна, но три последствия делают своевременное лечение оправданным.

Первое — вторичная бактериальная инфекция. Расчёсанная кожа инфицируется стафилококками и стрептококками, что приводит к импетиго и иногда к более глубокой инфекции. В условиях, где это часто встречается, стрептококковая кожная инфекция после чесотки признаётся путём к постстрептококковому заболеванию почек. Причинная связь с острой ревматической лихорадкой не установлена так же, как она установлена для стрептококковой инфекции горла.

Второе — продолжающаяся передача. Человек, у которого ещё нет зуда, всё равно передаёт клеща, а не леченный член семьи с высокой вероятностью становится источником повторного заражения для остальных.

Третье — сам зуд, который бывает настолько выраженным, что нарушает сон на протяжении недель, и представляет собой реальную нагрузку, а не просто неудобство.

Тактика: когда и как обращаться за лечением

Обратитесь к врачу, если у вас стойкий зуд, усиливающийся ночью, особенно если зудят и другие члены семьи, или если вы заметили тонкие линии между пальцами. Не ждите, что это пройдёт само: чесотка самостоятельно не излечивается.

Успех лечения определяют два момента:

• Члены семьи и все, кто имел длительный кожный контакт, лечатся одновременно, включая тех, у кого нет симптомов. Краткие или случайные контакты обычно лечения не требуют, а определения различаются в зависимости от местных санитарно-эпидемиологических рекомендаций. Лечение только человека с зудом — очень частая причина повторного возникновения чесотки.
• Зуд сохраняется после успешного лечения, обычно в течение двух–четырёх недель, а иногда и дольше, потому что аллергическая реакция сохраняется после гибели клеща. Новые ходы, новые элементы или контакт с заболевшим указывают на активную инвазию гораздо больше, чем продолжающийся зуд. Сам по себе продолжающийся зуд не означает неэффективность лечения, а повторное лечение без необходимости раздражает кожу. Перед повторением лечения необходимо проконсультироваться.

Лечение: современные стратегии при чесотке

• Местный перметрин 5%, наносимый на всю поверхность кожи согласно возрастным инструкциям, оставляемый на рекомендованное время и затем смываемый, после чего обычно повторяется через одну–две недели. Чаще всего пропускают те зоны, которые имеют наибольшее значение: под ногтями, между пальцами ног, пупок, а также кожу гениталий и перианальную область. У взрослых нанесение обычно начинают с шеи; у младенцев, маленьких детей и некоторых пожилых пациентов также обрабатывают кожу волосистой части головы и лицо, избегая глаз и рта. Следуйте инструкции к препарату и местным рекомендациям.
• Пероральный ивермектин, применяемый, если местное лечение непрактично, оказалось неэффективным, либо при вспышках и корковой чесотке. Доза рассчитывается по массе тела, препарат назначают в двух приёмах, обычно с интервалом одну–две недели. Как правило, его избегают при беременности и у детей с массой тела менее 15 кг. Регистрационные показания различаются между странами, поэтому его назначают только после проверки актуальных местных рекомендаций.
• Корковая чесотка требует неотложного ведения специалистом и является столько же вопросом общественного здравоохранения, сколько и клинической проблемой. Количество клещей исчисляется тысячами, а не десятью–двадцатью, как при обычной чесотке, что делает пациента высоко заразным и повышает вероятность вспышек в семьях и учреждениях ухода. Лечение интенсивное и проводится под контролем врача: многократные дозы ивермектина в сочетании с повторным местным лечением, кератолитики для удаления корок и обеспечения доступа препарата к клещам, согласованное лечение контактов, меры по обработке окружающей среды, а также контактные меры предосторожности или изоляция. Схемы зависят от тяжести и местных рекомендаций.
• Одновременное лечение всех контактов, которое является частью лечения, а не мерой предосторожности.
• Стирка: постельные принадлежности, полотенца и одежда, использовавшиеся в предыдущие несколько дней, стираются при высокой температуре — обычно 60 °C или выше — и сушатся в сушильной машине либо помещаются в пакет на несколько дней; точные температуры и интервалы различаются в национальных рекомендациях. Предметы, не соприкасавшиеся с кожей, не требуют специальной обработки, а фумигация дома не рекомендуется.
• Лечение остаточного зуда с помощью эмолентов, мягкого топического кортикостероида и антигистаминных средств на ночь, а не повторных курсов противопаразитарной терапии.

Профилактика

• Лечите контакты одновременно, чтобы предотвратить возобновление цикла передачи.
• Сообщите тем, с кем у вас был тесный контакт, как бы неловко это ни было, чтобы они могли получить лечение до передачи инфекции дальше.
• Выполните рекомендации по стирке один раз, вместо многократной генеральной уборки дома.
• Рано думайте о чесотке в учреждениях ухода, где один случай корковой формы может затронуть многих людей.
• Не лечите недиагностированную зудящую сыпь кортикостероидами там, где возможна чесотка — они маскируют её и способствуют распространению. После лечения чесотки кортикостероид является разумным способом уменьшить остаточный дерматит и зуд.

Чесотка легко излечивается и столь же легко лечится неправильно. Два первых объяснения, которые следует рассмотреть в случае, не поддающемся лечению, — это нелеченый контакт и повторное лечение зуда, которому изначально требовалось несколько недель, чтобы угаснуть. Далее следуют: неверный диагноз, нераспознанный случай корковой чесотки, неполное нанесение лечения, повторное заражение извне семьи или экзема, оставшаяся после многочисленных расчёсов.

Image: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.