Skabb (ICD-10: B86) 🚨

Skabb: Klåda orsakad av en kvalster som gräver sig in i huden

Skabb är en hudinfestation av Sarcoptes scabiei, ett kvalster som är ungefär en tredjedels millimeter långt och som tunnlar sig in i hudens yttersta lager och lägger sina ägg där. Klådan det orsakar beror inte på själva grävandet utan på en allergisk reaktion mot kvalstret, dess ägg och dess avföring — vilket förklarar det enskilt mest förbryllande med tillståndet.

Vid en första infestation börjar klådan inte förrän efter tre till sex veckor, eftersom immunsystemet behöver så lång tid för att bli sensibiliserat. En person kan föra vidare kvalstret under denna tysta period, innan några symtom uppträder — hur lätt detta sker beror på antalet kvalster och hur nära och långvarig kontakten är. Vid en upprepad infestation finns sensibilisering redan och klådan startar inom ett dygn eller två.

Skabb förekommer över hela världen, i alla inkomstgrupper och i alla standarder av boende. Det är inte en följd av att vara oren, och mer tvätt förebygger eller behandlar inte tillståndet. Det sprids genom långvarig hud-mot-hud-kontakt — att hålla varandra i handen under en längre stund, dela säng, vårda någon — snarare än genom kortvarig kontakt såsom ett handslag.

Predisponerande faktorer: Hur skabb sprids

• Långvarig hud-mot-hud-kontakt, vilket är huvudvägen. Hushållsmedlemmar och sexualpartner löper störst risk.
• Trångt boende och delade sovarrangemang, vilket ökar mängden sådan kontakt.
• Vårdmiljöer: Vårdboenden, sjukhus och barnomsorgsverksamheter ser utbrott på grund av mängden nära personkontakt som ingår.
• Sängkläder och kläder, som spelar en begränsad roll vid vanlig skabb eftersom kvalstret överlever endast två till tre dagar utanför huden. De har betydligt större betydelse vid skabb med krustor.
• Nedsatt immunitet, hög ålder eller nedsatt känsel, vilket predisponerar för den krustösa formen.

Den krustösa formen och varför den skiljer sig åt

Skabb med krustor, tidigare kallad norsk skabb, uppstår när immunsvaret inte lyckas hålla nere antalet kvalster — hos personer som är immunsupprimerade, sköra och äldre, neurologiskt påverkade eller oförmögna att klia sig. Där vanlig skabb typiskt innebär någonstans runt ett dussin kvalster — antalet varierar och är inte en diagnostisk tröskel — kan skabb med krustor innebära tusentals till miljoner.

Den ser annorlunda ut: tjocka, vårtlika, gråvita krustor, ofta på händer, fötter, armbågar och hårbotten, med utbredd fjällning. Viktigt är att den kanske inte kliar särskilt mycket alls, vilket gör att den ofta misstas för psoriasis eller eksem och behandlas med kortikosteroider i månader. Vissa patienter kliar dock betydligt, särskilt tidigt, så förekomst av klåda utesluter den inte heller. Den är extremt smittsam, och ett enda oigenkänt fall är vanligen källan till ett institutionsutbrott.

Diagnostik: Hur skabb diagnostiseras

Diagnosen ställs kliniskt utifrån klådans mönster, dess utbredning och förekomsten av gångar. En anamnes med andra drabbade hushållsmedlemmar är starkt stödjande evidens och bör alltid efterfrågas.

Dermoskopi kan visa kvalstret i slutet av gången som en liten mörk triangel — tecknet med ”delta vinge” eller ”jet med kondensstrimma” — och är ett praktiskt sätt att stödja diagnosen vid sängkanten. Mikroskopi av hudskrap från en gång kan påvisa kvalster, ägg eller faecespellets; det bekräftar diagnosen när det är positivt men ett negativt resultat utesluter den inte, eftersom vanlig skabb innehåller så få kvalster.

När bilden stämmer in inleds behandlingen ofta utan laboratoriebekräftelse, eftersom konsekvenserna av att vänta inkluderar fortsatt smittspridning.

Symtom: Hur skabb ser ut

• Intensiv klåda, karakteristiskt värre på natten och när man blir varm i sängen. Den är ofta det dominerande besväret och stör sömnen.
• Gångar: Fina, lätt upphöjda, grå eller hudfärgade slingrande linjer några millimeter långa, bäst synliga i fingerinterstitierna, på fingrarnas sidor och på handlederna.
• En karakteristisk utbredning: Fingerinterstitier, handleder, armbågar, armhålor, midjelinje, skinkor och genitalia hos män samt brösten hos kvinnor. Hos vuxna är huvud och hals vanligtvis skonsade.
• Små röda papler och utbredda rivmärken, vilket ofta är allt som ses.
• Skabbknutor: Fasta, mycket kliande rödbruna knölar på genitalia, ljumske eller armhålor, som kan kvarstå i veckor efter lyckad behandling.
• En annan bild hos spädbarn och äldre: handflator, fotsulor, hårbotten och ansikte kan vara engagerade, vilket de inte är hos friska vuxna.
• Kruster och fjällning snarare än klåda, vid den krustösa formen.

Differentialdiagnos: Utesluta andra tillstånd

• Eksem: Den vanligaste sammanblandningen, och de två samexisterar när rivning har skadat huden. Lokalisation och anamnes på drabbade kontakter skiljer dem åt. Se eczema.
• Insektsbett och papulös urtikaria: Grupperade lesioner på exponerad hud snarare än i fingerinterstitier och på midjelinjen.
• Dermatitis herpetiformis: Intensivt kliande grupperade blåsor på armbågar, knän och skinkor, associerad med celiaki.
• Prurigo och andra orsaker till generaliserad klåda, inklusive lever-, njur- och tyreoideasjukdom samt lymfom, övervägs när det inte finns några gångar och inga drabbade kontakter.
• Psoriasis eller eksem, när skabb med krustor är den verkliga diagnosen — det misstag som är viktigast här, eftersom kortikosteroidbehandling låter infestationerna frodas.

Risker: Varför skabb bör behandlas skyndsamt

Skabb är inte farligt i sig, men tre konsekvenser gör snabb behandling meningsfull.

Den första är sekundär bakteriell infektion. Utskrapad hud blir infekterad med stafylokocker och streptokocker, vilket ger impetigo och ibland djupare infektion. I miljöer där detta är vanligt erkänns streptokockhudinfektion efter skabb som en väg till poststreptokock njursjukdom. Ett orsakssamband med akut reumatisk feber är inte fastställt på samma sätt som för streptokockfaryngit.

Den andra är fortsatt smittspridning. Någon som ännu inte kliar sig sprider ändå kvalstret vidare, och en obehandlad hushållsmedlem är en mycket sannolik källa till reinfektion för alla andra.

Den tredje är själva klådan, som är tillräckligt svår för att störa sömnen i veckor och utgör en verklig börda snarare än en olägenhet.

Taktik: När och hur man söker behandling

Sök vård om du har en ihållande klåda som är värre på natten, särskilt om andra i hushållet också kliar sig, eller om du märker fina linjer mellan fingrarna. Vänta inte och se om det går över: skabb läker inte av sig självt.

Två punkter avgör om behandlingen fungerar:

• Hushållsmedlemmar och alla med långvarig hud-mot-hud-kontakt behandlas samtidigt, även de utan symtom. Kortvariga eller tillfälliga kontakter behöver vanligtvis inte behandlas, och definitioner skiljer sig åt mellan lokala smittskyddsriktlinjer. Att bara behandla den person som kliar sig är en mycket vanlig orsak till att skabb kommer tillbaka.
• Klådan kvarstår efter lyckad behandling, vanligen i två till fyra veckor och ibland längre, eftersom den allergiska reaktionen varar längre än kvalstret. Nya gångar, nya lesioner eller en drabbad kontakt talar mycket mer för aktiv infestation än fortsatt klåda gör. Fortsatt klåda är inte bevis på att behandlingen misslyckats, och att upprepa behandlingen i onödan irriterar huden. Fråga innan du upprepar.

Behandling: Moderna strategier för skabb

• Topikal permetrin 5%, applicerad på hela hudytan enligt åldersspecifika instruktioner, lämnas kvar under rekommenderad tid och tvättas av, därefter upprepas behandlingen, vanligen efter en till två veckor. De områden som oftast missas är de som spelar störst roll: under naglarna, mellan tårna, naveln samt genital och perianal hud. Hos vuxna börjar appliceringen i regel vid halsen; hos spädbarn, små barn och vissa äldre vuxna inkluderas även hårbotten och ansiktet, med undvikande av ögon och mun. Följ instruktionerna som medföljer produkten och lokala riktlinjer.
• Oral ivermektin, används där lokalbehandling är opraktisk, har misslyckats, eller vid utbrott och skabb med krustor. Dosen ges efter vikt och ges som två doser, vanligen med en till två veckors mellanrum. Det undviks i allmänhet under graviditet och hos barn som väger under 15 kg. Godkännanden skiljer sig mellan länder, så det förskrivs endast efter kontroll av aktuella lokala riktlinjer.
• Skabb med krustor kräver skyndsam specialistvård, och är lika mycket en smittskyddsfråga som en klinisk. Kvalsterbördan uppgår till tusentals snarare än de tio eller tjugo som ses vid vanlig skabb, vilket gör patienten starkt smittsam och gör utbrott i hushåll och vårdmiljöer sannolika. Behandlingen är intensiv och läkarstyrd: flera doser oral ivermektin med upprepad lokalbehandling, keratolytika för att lyfta bort krustorna så att behandlingen når kvalstren, samordnad behandling av kontakter, miljöåtgärder samt kontaktisolering eller isolering. Scheman varierar med svårighetsgrad och lokala riktlinjer.
• Behandla alla kontakter samtidigt, vilket är en del av behandlingen snarare än en försiktighetsåtgärd.
• Tvätt: Sängkläder, handdukar och kläder som använts de senaste dagarna tvättas hett — vanligen 60 °C eller högre — och torktumlas, eller försluts i en påse i flera dagar; exakta temperaturer och intervaller skiljer sig mellan nationella riktlinjer. Föremål som inte har varit mot huden behöver ingen särskild behandling, och att sanera ett hus med rökning rekommenderas inte.
• Hantera kvarstående klåda med mjukgörande medel, en mild lokal kortikosteroid och antihistaminer nattetid, snarare än med upprepade antiparasitära kurer.

Prevention

• Behandla kontakter samtidigt, vilket förhindrar att cykeln startar om.
• Berätta för personer du har haft nära kontakt med, hur pinsamt det än är, så att de kan behandlas innan de för det vidare.
• Följ tvättråden en gång, i stället för att upprepade gånger städa hemmet djuprengörande.
• Överväg skabb tidigt i vårdmiljöer, där ett enda fall av den krustösa formen kan påverka många personer.
• Behandla inte ett odiagnostiserat kliande utslag med kortikosteroider där skabb är möjlig — de maskerar det och låter det spridas. När skabb väl har behandlats är en kortikosteroid ett rimligt sätt att lugna den kvarvarande dermatiten och klådan.

Skabb är enkelt att bota och enkelt att göra fel med. De två förklaringar som först bör övervägas i ett fall som inte lugnar sig är en obehandlad kontakt och behandling som upprepats för en klåda som alltid skulle ta några veckor att klinga av. Därefter följer: fel diagnos, ett oigenkänt fall med krustor, behandling applicerad ofullständigt, reinfestation utifrån hushållet eller ett eksem som blivit kvar av allt rivande.

Bild: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.