Krätze (ICD-10: B86) 🚨

Krätze: Ein Juckreiz durch eine in die Haut bohrende Milbe

Krätze ist ein Befall der Haut durch Sarcoptes scabiei, eine etwa ein Drittel Millimeter lange Milbe, die in die äußerste Hautschicht Gänge gräbt und dort ihre Eier ablegt. Der dadurch verursachte Juckreiz entsteht nicht durch das Graben selbst, sondern durch eine allergische Reaktion auf die Milbe, ihre Eier und ihren Kot — das erklärt das einzige am Krankheitsbild besonders verwirrende Merkmal.

Bei einem Erstbefall beginnt der Juckreiz erst nach drei bis sechs Wochen, da das Immunsystem so lange braucht, um sensibilisiert zu werden. In dieser symptomlosen Phase kann die Milbe bereits weitergegeben werden, noch bevor Symptome auftreten — wie leicht, hängt von der Anzahl der Milben sowie von der Intensität und Dauer des Kontakts ab. Bei einem erneuten Befall besteht die Sensibilisierung bereits, und der Juckreiz setzt innerhalb von ein bis zwei Tagen ein.

Krätze kommt weltweit vor, in allen Einkommensgruppen und in allen Wohnverhältnissen. Sie ist keine Folge von Unsauberkeit, und häufigeres Waschen verhindert oder behandelt sie nicht. Die Übertragung erfolgt durch längeren Haut-zu-Haut-Kontakt — etwa längeres Händchenhalten, gemeinsames Schlafen oder die Pflege einer Person — und nicht durch kurzen Kontakt wie einen Händedruck.

Prädisponierende Faktoren: Wie sich Krätze ausbreitet

• Längerer Haut-zu-Haut-Kontakt, der Hauptübertragungsweg. Haushaltsmitglieder und Sexualpartner haben das höchste Risiko.
• Enge Wohnverhältnisse und gemeinsames Schlafen, wodurch die Häufigkeit solchen Kontakts zunimmt.
• Betreuungseinrichtungen: Pflegeheime, Krankenhäuser und Kinderbetreuungseinrichtungen erleben Ausbrüche aufgrund des Ausmaßes an engem persönlichem Kontakt.
• Bettwäsche und Kleidung, die bei gewöhnlicher Krätze nur eine untergeordnete Rolle spielen, da die Milbe außerhalb der Haut nur zwei bis drei Tage überlebt. Bei der borkigen Krätze sind sie deutlich wichtiger.
• Beeinträchtigte Immunität, höheres Alter oder herabgesetzte Sensibilität, die zur borkigen Form prädisponieren.

Die borkige Form und warum sie anders ist

Die borkige Krätze, früher als norwegische Krätze bezeichnet, entsteht, wenn die Immunantwort es nicht schafft, die Milbenzahl niedrig zu halten — bei immunsupprimierten, gebrechlichen und älteren, neurologisch beeinträchtigten oder nicht kratzfähigen Personen. Während die gewöhnliche Krätze typischerweise ungefähr ein Dutzend Milben aufweist — die Zahl variiert und ist keine diagnostische Schwelle — enthält die borkige Krätze Tausende bis Millionen.

Sie sieht anders aus: dicke, warzige, grauweiße Krusten, oft an Händen, Füßen, Ellbogen und Kopfhaut, mit ausgedehnter Schuppung. Entscheidend ist, dass sie möglicherweise kaum juckt, weshalb sie häufig mit Psoriasis oder Ekzem verwechselt und über Monate mit Kortikosteroiden behandelt wird. Manche Patientinnen und Patienten haben durchaus erheblichen Juckreiz, besonders früh im Verlauf, daher schließt ein bestehender Juckreiz die Diagnose ebenfalls nicht aus. Sie ist extrem ansteckend, und ein einzelner unerkannter Fall ist meist die Quelle eines Ausbruchs in einer Einrichtung.

Diagnostik: Wie Krätze diagnostiziert wird

Die Diagnose wird klinisch gestellt, anhand des Musters des Juckreizes, seiner Verteilung und des Vorliegens von Milbengängen. Eine Anamnese anderer betroffener Haushaltsmitglieder ist ein starkes unterstützendes Merkmal und sollte immer erfragt werden.

Die Dermatoskopie kann die Milbe am Ende ihres Ganges als kleines dunkles Dreieck zeigen — das sogenannte „Delta-Flügel-“ oder „Jet mit Kondensstreifen“-Zeichen — und ist eine praktikable Methode, die Diagnose am Bett zu unterstützen. Die Mikroskopie von Hautgeschabsel aus einem Gang kann Milben, Eier oder Fäkalpellets nachweisen; ein positiver Befund bestätigt die Diagnose, ein negativer schließt sie jedoch nicht aus, da die gewöhnliche Krätze nur sehr wenige Milben aufweist.

Wenn das klinische Bild passt, wird die Behandlung oft ohne laborchemische Bestätigung begonnen, da das Abwarten zur fortgesetzten Übertragung führt.

Symptome: Wie Krätze aussieht

• Starker Juckreiz, charakteristischerweise nachts stärker und bei Wärme im Bett. Er ist oft das führende Beschwerdebild und stört den Schlaf.
• Milbengänge: Feine, leicht erhabene, graue oder hautfarbene, wellenförmige Linien von wenigen Millimetern Länge, am besten sichtbar in den Fingerzwischenräumen, an den Fingerseiten und an den Handgelenken.
• Eine charakteristische Verteilung: Fingerzwischenräume, Handgelenke, Ellbogen, Achselhöhlen, Taillenlinie, Gesäß und bei Männern die Genitalien sowie bei Frauen die Brüste. Bei Erwachsenen sind Kopf und Hals meist ausgespart.
• Kleine rote Papeln und ausgedehnte Kratzspuren, die oft alles sind, was sichtbar ist.
• Scabies-Knoten: Feste, sehr juckende rötlich-braune Knoten an den Genitalien, in der Leiste oder in den Achselhöhlen, die noch Wochen nach erfolgreicher Behandlung persistieren können.
• Ein anderes Muster bei Säuglingen und älteren Menschen: Handflächen, Fußsohlen, Kopfhaut und Gesicht können betroffen sein, was bei gesunden Erwachsenen nicht der Fall ist.
• Verkrustung und Schuppung statt Juckreiz, bei der borkigen Form.

Differenzialdiagnose: Andere Erkrankungen ausschließen

• Ekzem: Die häufigste Verwechslung; beide Erkrankungen können koexistieren, sobald Kratzen die Haut geschädigt hat. Verteilung und Anamnese betroffener Kontakte helfen bei der Abgrenzung. Siehe Ekzem.
• Insektenstiche und papulöse Urtikaria: Gruppierte Läsionen auf exponierter Haut statt in den Fingerzwischenräumen und im Taillenbereich.
• Dermatitis herpetiformis: Stark juckende gruppierte Bläschen an Ellbogen, Knien und Gesäß, assoziiert mit Zöliakie.
• Prurigo und andere Ursachen eines generalisierten Juckreizes, einschließlich Leber-, Nieren- und Schilddrüsenerkrankungen sowie Lymphom, wenn keine Milbengänge und keine betroffenen Kontakte vorliegen.
• Psoriasis oder Ekzem, wenn die borkige Krätze die eigentliche Diagnose ist — hier der wichtigste Fehler, weil eine Kortikosteroidbehandlung den Befall gedeihen lässt.

Risiken: Warum Krätze rasch behandelt werden sollte

Krätze ist an sich nicht gefährlich, aber drei Folgen machen eine rasche Behandlung sinnvoll.

Die erste ist die sekundäre bakterielle Infektion. Durch Kratzen verletzte Haut wird mit Staphylokokken und Streptokokken infiziert, was zu Impetigo und gelegentlich zu tiefergehenden Infektionen führt. In Settings, in denen dies häufig vorkommt, wird die streptokokkenbedingte Hautinfektion nach Krätze als Weg zu poststreptokokkaler Nierenerkrankung anerkannt. Ein kausaler Zusammenhang mit akutem rheumatischem Fieber ist nicht in derselben Weise belegt wie bei der streptokokkalen Racheninfektion.

Die zweite ist die fortgesetzte Übertragung. Eine Person, die noch nicht juckt, gibt die Milbe trotzdem weiter, und ein unbehandeltes Haushaltsmitglied ist eine sehr wahrscheinliche Quelle der Reinfektion für alle anderen.

Die dritte ist der Juckreiz selbst, der stark genug ist, den Schlaf über Wochen zu stören, und eine echte Belastung und nicht bloß eine Unannehmlichkeit darstellt.

Taktik: Wann und wie Behandlung gesucht werden sollte

Suchen Sie ärztlichen Rat, wenn Sie einen anhaltenden, nachts stärkeren Juckreiz haben, besonders wenn auch andere im Haushalt jucken, oder wenn Sie feine Linien zwischen den Fingern bemerken. Warten Sie nicht ab, ob es von selbst besser wird: Krätze heilt nicht spontan ab.

Zwei Punkte bestimmen, ob die Behandlung wirkt:

• Haushaltsmitglieder und alle Personen mit längerem Haut-zu-Haut-Kontakt werden gleichzeitig behandelt, auch wenn sie keine Symptome haben. Kurzzeitige oder gelegentliche Kontakte benötigen in der Regel keine Behandlung, und die Definitionen unterscheiden sich je nach lokaler Public-Health-Guideline. Nur die Person zu behandeln, die juckt, ist ein sehr häufiger Grund dafür, dass Krätze immer wieder auftritt.
• Der Juckreiz bleibt nach erfolgreicher Behandlung bestehen, häufig für zwei bis vier Wochen und manchmal länger, weil die allergische Reaktion länger anhält als die Milbe. Neue Milbengänge, neue Läsionen oder ein betroffener Kontakt sprechen sehr viel stärker für einen aktiven Befall als der fortbestehende Juckreiz. Fortbestehender Juckreiz ist kein Beweis für ein Therapieversagen, und unnötige Wiederholungen der Behandlung reizen die Haut. Vor Wiederholung nachfragen.

Therapie: Moderne Strategien bei Krätze

• Topisches Permethrin 5%, gemäß altersabhängigen Anweisungen auf die gesamte Hautoberfläche aufgetragen, für die empfohlene Zeit belassen und dann abgewaschen, anschließend wiederholt, meist nach ein bis zwei Wochen. Am häufigsten werden die entscheidenden Areale übersehen: unter den Nägeln, zwischen den Zehen, der Nabel sowie die genitale und perianale Haut. Bei Erwachsenen beginnt die Anwendung in der Regel am Hals; bei Säuglingen, kleinen Kindern und einigen älteren Erwachsenen werden auch Kopfhaut und Gesicht einbezogen, wobei Augen und Mund zu meiden sind. Befolgen Sie die dem Produkt beiliegenden Anweisungen und die lokalen Empfehlungen.
• Orales Ivermectin, eingesetzt, wenn eine topische Behandlung unpraktisch oder erfolglos ist, oder bei Ausbrüchen und borkiger Krätze. Es wird gewichtsadaptiert dosiert und als zwei Dosen gegeben, meist im Abstand von ein bis zwei Wochen. In der Schwangerschaft und bei Kindern unter 15 kg wird es im Allgemeinen vermieden. Die Zulassung unterscheidet sich zwischen den Ländern, daher wird es nur nach Prüfung der aktuellen lokalen Empfehlungen verordnet.
• Borkige Krätze erfordert eine dringende fachärztliche Behandlung und ist ebenso sehr eine Public-Health-Frage wie ein klinisches Problem. Die Milbenlast liegt bei Tausenden statt bei den zehn oder zwanzig Milben der gewöhnlichen Krätze, wodurch die Patientin oder der Patient hochinfektiös ist und Ausbrüche in Haushalten und Pflegeeinrichtungen wahrscheinlich werden. Die Behandlung ist intensiv und ärztlich gesteuert: mehrere Gaben von oralem Ivermectin mit wiederholter topischer Therapie, Keratolytika, um die Krusten zu lösen, damit die Behandlung die Milben erreicht, koordinierte Behandlung der Kontakte, Umweltmaßnahmen sowie Kontaktisolation oder Isolierung. Die Schemata variieren je nach Schweregrad und lokaler Empfehlung.
• Gleichzeitige Behandlung aller Kontaktpersonen, die Teil der Therapie und nicht nur eine Vorsichtsmaßnahme ist.
• Wäsche: Bettwäsche, Handtücher und Kleidung, die in den vorherigen Tagen verwendet wurden, heiß waschen — üblicherweise 60 °C oder höher — und im Trockner trocknen oder mehrere Tage in einem Beutel verschließen; genaue Temperaturen und Intervalle unterscheiden sich zwischen den nationalen Empfehlungen. Gegenstände, die nicht mit der Haut in Berührung gekommen sind, benötigen keine besondere Behandlung, und das Begasen eines Hauses wird nicht empfohlen.
• Das Restjucken behandeln mit Emollienzien, einem milden topischen Kortikosteroid und Antihistaminika in der Nacht, statt mit wiederholten antiparasitären Behandlungszyklen.

Prävention

• Kontakte gleichzeitig behandeln, um den Kreislauf nicht neu zu starten.
• Personen informieren, mit denen enger Kontakt bestand, so unangenehm es auch ist, damit sie behandelt werden können, bevor sie es weitergeben.
• Die Wäscheempfehlungen einmalig befolgen, statt das Zuhause wiederholt einer Tiefenreinigung zu unterziehen.
• Krätze in Betreuungseinrichtungen früh in Betracht ziehen, wo ein einzelner borkiger Fall viele Menschen betreffen kann.
• Einen nicht diagnostizierten juckenden Ausschlag nicht mit Kortikosteroiden behandeln, wenn Krätze möglich ist — sie maskieren sie und fördern die Ausbreitung. Nachdem Krätze behandelt wurde, ist ein Kortikosteroid eine angemessene Maßnahme, um die zurückbleibende Dermatitis und den Juckreiz zu lindern.

Krätze ist einfach zu heilen und einfach falsch zu behandeln. Die ersten beiden Erklärungen, die in einem Fall ohne Besserung bedacht werden sollten, sind ein unbehandelter Kontakt und eine wiederholte Behandlung eines Juckreizes, der ohnehin einige Wochen gebraucht hätte, um abzuklingen. Weitere kommen hinzu: die falsche Diagnose, ein unerkannter borkiger Fall, unvollständig angewendete Behandlung, Reinfektion von außerhalb des Haushalts oder ein durch das viele Kratzen zurückgebliebenes Ekzem.

Bild: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.