Kutaner Syphilis (ICD-10: A51) 🚨

Kutane Syphilis: Hautzeichen einer behandelbaren Infektion

Syphilis ist eine durch das Bakterium Treponema pallidum verursachte Infektion, die durch sexuellen Kontakt und während der Schwangerschaft von der Mutter auf das Kind übertragen wird. Sie betrifft den gesamten Körper, wird jedoch an der Haut am häufigsten sichtbar, und das Erkennen dieser Zeichen führt meist zur Diagnose.

Syphilis wird als die große Imitatorin bezeichnet, und der Name ist verdient: Ihr Exanthem kann Pityriasis rosea, guttate Psoriasis, ein virales Exanthem oder eine Arzneimittelreaktion nachahmen, und sie wird regelmäßig mit all diesen verwechselt. Das ist wichtig, weil die Infektion durch Antibiotika vollständig heilbar ist und weil sie nicht von selbst abklingt, auch wenn der Ausschlag verschwindet.

Die Fallzahlen sind in vielen Ländern im vergangenen Jahrzehnt deutlich gestiegen, auch unter Personen, die sich selbst nicht als gefährdet ansehen. Dies ist eine Seite über eine häufige, behandelbare Infektion und nicht über eine seltene, und nichts am Erwerb der Infektion sagt etwas über den Charakter oder die Hygiene einer Person aus.

Die Stadien und was die Haut zeigt

Unbehandelt verläuft Syphilis in Stadien, und die Hautzeichen unterscheiden sich in jedem Stadium.

• Primäre Syphilis: Ein Ulkus — der Schanker — tritt an der Eintrittsstelle des Bakteriums auf, im Mittel etwa drei Wochen nach der Exposition, wobei das Intervall von ungefähr zehn Tagen bis zu drei Monaten reicht. Er ist typischerweise einzeln und schmerzlos, doch beides ist nicht zwingend: Schanker können schmerzhaft, atypisch im Erscheinungsbild oder multipel sein, und ein schmerzhaftes Ulkus schließt Syphilis nicht aus. Er ist fest, rund, mit sauberem Grund und erhabenem, induriertem Rand, am häufigsten an Genitalien, Anus oder im Mund. Da er nicht schmerzt und intern liegen kann, wird er häufig übersehen. Er heilt innerhalb weniger Wochen spontan ab, was keine Genesung bedeutet: Die Infektion bleibt bestehen.
• Sekundäre Syphilis: Wochen bis wenige Monate später erscheint ein generalisierter Ausschlag. Er juckt meist nicht, besteht aus kupferroten oder bräunlichen flachen und leicht erhabenen Flecken und betrifft häufig die Handflächen und Fußsohlen — eine Verteilung, die einer der nützlichsten Hinweise ist, auch wenn sie nicht in jedem Fall vorliegt und andere Exantheme diese Areale ebenfalls betreffen können. Feuchte, warzenartige Plaques (Condylomata lata) können in Hautfalten und um die Genitalien auftreten, zusammen mit schmerzlosen Mundulzera, Lymphknotenschwellung, Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl. Haarausfall kann auftreten, und wenn er in der fleckigen „mottenfraßartigen“ Form auftritt, ist er ein nützlicher diagnostischer Hinweis — aber eben ein Hinweis und kein Merkmal, das in jedem Fall zu erwarten ist. Dieses Stadium ist hoch infektiös.
• Latente Syphilis: Die Zeichen klingen ab und die Infektion wird stumm, nur durch Bluttests nachweisbar. Sie kann über Jahre so bleiben.
• Tertiäre Syphilis: Heute dort selten, wo Testung und Behandlung verfügbar sind. Jahre später kann sie Herz und Blutgefäße, das Nervensystem schädigen und zerstörerische Haut- und Knochenläsionen verursachen, die als Gummen bezeichnet werden.

Prädisponierende Faktoren: Wie Syphilis übertragen wird

• Sexueller Kontakt mit einer Person, die eine infektiöse Läsion hat, einschließlich vaginalem, analem und oralem Sex. Kondome senken das Risiko deutlich, eliminieren es jedoch nicht, da Läsionen außerhalb des bedeckten Bereichs liegen können.
• Direkter Kontakt mit einem Schanker oder einer sekundären Läsion, über den die Infektion übertragen wird. Sie dringt über Schleimhäute oder über Hautdefekte ein, die oft mikroskopisch klein und nicht sichtbar sind.
• Schwangerschaft: Die Infektion übertritt die Plazenta zum Kind und kann kongenitale Syphilis, Fehlgeburt oder Totgeburt verursachen. Deshalb ist die Syphilis-Testung in den meisten Ländern Teil der routinemäßigen Schwangerschaftsvorsorge, und deshalb ist die Behandlung in der Schwangerschaft dringend.
• Blutkontakt, der dort selten ist, wo Blutprodukte gescreent werden.
• Koinfektion mit HIV, die so häufig ist, dass eine Diagnose der einen Infektion die Testung auf die andere nach sich zieht.

Syphilis wird nicht über Toilettensitze, gemeinsames Besteck, Schwimmbäder oder alltäglichen Kontakt übertragen.

Diagnostik: Wie kutane Syphilis diagnostiziert wird

Die Diagnose beruht gemeinsam auf klinischer Beurteilung und Serologie. Keine der beiden Methoden allein reicht aus: Der Ausschlag ist zu variabel, um ihn nur anhand des Erscheinungsbildes zu diagnostizieren, und auch kein einzelner Bluttest genügt. Zwei Testarten werden zusammen verwendet: ein treponemaler Test, der Antikörper gegen den Erreger nachweist und in der Regel lebenslang positiv bleibt — unterscheidet also nicht zwischen einer aktuellen Infektion und einer vor Jahren behandelten — sowie ein nicht-treponemaler Test wie RPR oder VDRL, dessen Titer nach der Behandlung abfallen sollte und zur Verlaufskontrolle genutzt wird. Dieser Abfall kann bei manchen Menschen langsam, unvollständig oder ausbleibend sein, daher werden Ergebnisse im Zusammenhang mit dem Stadium und dem Ausgangstiter interpretiert, anstatt zu erwarten, dass der Test negativ wird.

Die Verlaufskontrolle funktioniert ebenso. Der Titer nach der Behandlung wird mit dem Ausgangstiter vor der Behandlung verglichen und im Licht des Infektionsstadiums beurteilt; die Intervalle, in denen er erneut bestimmt wird, folgen den aktuellen Leitlinien statt einem festen Schema und unterscheiden sich zwischen früher und latenter Erkrankung.

Wenn eine Läsion vorhanden ist, kann Material daraus manchmal direkt per Dunkelfeldmikroskopie untersucht oder mittels PCR getestet werden, was die Diagnose vor dem Auftreten von Antikörpern bestätigen kann. Die Verfügbarkeit unterscheidet sich je nach Versorgungseinrichtung, Dunkelfeldmikroskopie wird bei Mundläsionen nicht eingesetzt, weil dort harmlose Treponemen vorkommen, und ein negatives Ergebnis schließt die Infektion nicht aus. Testungen auf andere sexuell übertragbare Infektionen, einschließlich HIV, werden gleichzeitig angeboten.

Ein praktischer Punkt verdient besondere Betonung. Ein negativer Test sehr früh in der Infektion schließt sie nicht aus, weil Antikörper Zeit brauchen, um nachweisbar zu werden — deshalb wird bei kürzlicher Exposition ein erneuter Test veranlasst.

Symptome: Wie kutane Syphilis aussieht

• Ein schmerzloses Ulkus mit festem Rand, an Genitalien, Anus oder im Mund, das einige Wochen nach der Exposition auftritt und von selbst abheilt.
• Ein generalisierter Ausschlag, der nicht juckt, kupferrot oder braun, flach oder leicht erhaben.
• Beteiligung von Handflächen und Fußsohlen, ein Areal, das die meisten Alltagsausschläge nicht betreffen — als Hinweis nützlich, nicht als Beweis.
• Feuchte, erhabene Plaques in warmen Hautfalten und um Genitalien und Anus.
• Schmerzlose Ulzera oder graue Beläge im Mund.
• Fleckiger Haarausfall der Kopfhaut, Augenbrauen oder des Bartes, beschrieben als mottenfraßartig.
• Geschwollene Lymphknoten, Fieber, Halsschmerzen, Kopfschmerzen und Fatigue, die den Ausschlag begleiten.

Differentialdiagnose: Andere Erkrankungen ausschließen

• Pityriasis rosea: Ein Herald Patch, gefolgt von einem ovalen Ausschlag entlang der Hautlinien, unter Aussparung von Handflächen und Fußsohlen. Siehe pityriasis rosea.
• Guttate Psoriasis: Kleine schuppende, tropfenartige Plaques, oft nach einer Halsinfektion.
• Virales Exanthem oder HIV-Serokonversionskrankheit: Beides kann ähnlich aussehen, und beides ist ein Grund für Testung statt Annahmen.
• Arzneimittelexanthem: Meist juckend, mit klarem zeitlichem Zusammenhang zu einem neuen Medikament.
• Lichen planus: Juckende violacee, flach erhabene Papeln, oft mit weißlich netzartigen Linien. Siehe lichen planus.
• Genitalherpes: Schmerzhafte gruppierte Bläschen und Ulzera, im Gegensatz zum schmerzlosen Schanker. Siehe genital herpes.

Risiken: Warum Syphilis behandelt werden muss

Die zentrale Tatsache bei Syphilis ist, dass die Zeichen verschwinden, die Infektion jedoch nicht. Ein Schanker heilt ab, ein sekundärer Ausschlag verblasst, und eine Person, die nicht getestet wurde, kann vernünftigerweise annehmen, dass alles vorbei sei. Das ist es nicht.

Unbehandelt kann die Infektion über Jahre Herz und große Blutgefäße sowie das Nervensystem betreffen, wo sie Schlaganfall, Meningitis, Hörverlust, Sehverlust und kognitive Veränderungen verursachen kann. Neurologische und okuläre Beteiligung kann auch früh auftreten und nicht nur im Spätstadium, weshalb neue Seh- oder Hörsymptome bei Syphilis zeitnah beurteilt werden.

In der Schwangerschaft sind die Folgen unmittelbar. Kongenitale Syphilis verursacht Fehlgeburt, Totgeburt, Frühgeburt und schwere Schädigungen des Neugeborenen, und das Testen und Behandeln der Mutter verhindert die große Mehrzahl der Fälle, sofern die Behandlung früh genug in der Schwangerschaft erfolgt, stadiengerecht ausreichend ist, nachkontrolliert wird und eine Reinfektion vermieden wird.

Eine Person ist während des primären und sekundären Stadiums für Sexualpartner infektiös und kann dies in der frühen latenten Infektion bleiben, insbesondere wenn mukokutane Läsionen vorhanden oder kürzlich aufgetreten sind. Die Infektiosität nimmt im späteren latenten Stadium deutlich ab. Deshalb ist die Partnerbenachrichtigung Teil der Behandlung und kein optionaler Zusatz.

Vorgehen: Wann und wie ärztliche Hilfe gesucht werden sollte

Lassen Sie testen, wenn Sie ein schmerzloses Ulkus an Genitalien, Anus oder Mund entwickeln; wenn ein generalisierter, nicht juckender Ausschlag auftritt, insbesondere mit Beteiligung von Handflächen und Fußsohlen; wenn bei einem Partner eine Diagnose gestellt wurde; oder einfach, wenn Sie Gewissheit möchten. Sexualmedizinische Einrichtungen testen routinemäßig auf Syphilis und behandeln die Ergebnisse vertraulich; Kosten, Anonymität der Testung und Partnerbenachrichtigung unterscheiden sich je nach Land.

Warten Sie nicht darauf, dass ein Ulkus oder Ausschlag verschwindet, als Zeichen dafür, dass sich alles bessert, und nehmen Sie keine übrig gebliebenen Antibiotika ein: Ein unzureichender Kurs kann die Zeichen unterdrücken, ohne die Infektion zu heilen, und erschwert die spätere Diagnose.

Behandlung: Moderne Strategien bei Syphilis

• Benzathin-Penicillin G als Injektion ist die etablierte Behandlung, wobei die Zahl der Dosen vom Stadium abhängt. Es ist nicht ausreichend, wenn das Nervensystem, die Augen oder die Ohren beteiligt sind: Solche Präsentationen erfordern eine dringende fachärztliche Abklärung und, bei Verdacht auf Neurosyphilis, die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis. Die Behandlung richtet sich dann gegen die Neurosyphilis, mit intravenösem wässrigem kristallinem Penicillin G, wenn dies indiziert ist, statt mit dem Regime für unkomplizierte Erkrankungen. Eine klinisch relevante Penicillinresistenz wurde bei diesem Erreger nicht nachgewiesen, anders als bei mehreren anderen Infektionen. Das macht ein Therapieversagen jedoch nicht unmöglich — Reinfektion, ein unzureichender Kurs oder ungewöhnliche Umstände müssen dennoch geprüft werden.
• Alternativen bei Penicillinallergie, wie Doxycyclin, werden außerhalb der Schwangerschaft verwendet. In der Schwangerschaft ist Penicillin die einzige Behandlung mit nachgewiesener Wirksamkeit zur Verhinderung kongenitaler Syphilis, daher wird bei bestätigter oder stark vermuteter Allergie eine Desensibilisierung mit anschließender Penicillintherapie unter fachärztlicher Überwachung durchgeführt.
• Die Jarisch-Herxheimer-Reaktion: Fieber, Schüttelfrost und Schmerzen innerhalb von Stunden nach der ersten Dosis sind häufig und erwartet; sie werden durch das rasche Absterben des Erregers und nicht durch eine Arzneimittelallergie verursacht. Sie beginnt meist innerhalb weniger Stunden und klingt innerhalb etwa eines Tages ab; die Behandlung ist supportiv. In der Schwangerschaft kann sie Wehen oder fetalen Distress auslösen, daher wird sie überwacht — sie ist jedoch kein Grund, die Behandlung vorzuenthalten oder zu verschieben, und schwere oder ungewöhnliche Symptome zu jeder Zeit müssen abgeklärt werden. Sie sollte im Vorfeld erklärt werden.
• Verlaufskontrollierte Bluttests in festgelegten Intervallen verfolgen die serologische Antwort, wodurch Therapieversagen oder Reinfektion erkannt werden. Kein Bluttest beweist direkt, dass der Erreger eliminiert ist.
• Partnerbenachrichtigung und Testung, wobei die Dienste dabei helfen — in vielen Orten kann dies erfolgen, ohne dass Ihr Name genannt wird, die Regelungen variieren jedoch.
• Testung auf andere sexuell übertragbare Infektionen, insbesondere HIV.

Prävention

• Verwenden Sie Kondome, im Bewusstsein, dass sie das Risiko senken, aber nicht vollständig beseitigen.
• Lassen Sie sich regelmäßig testen, wenn Sie neue oder mehrere Partner haben; routinemäßiges Screening ist der Hauptgrund dafür, dass Fälle früh erkannt werden.
• Lassen Sie sich in der Schwangerschaft testen, was in den meisten Ländern Standard der pränatalen Vorsorge ist.
• Benachrichtigen und behandeln Sie Partner, damit nach einer erfolgreichen Therapie keine Reinfektion folgt.
• Vervollständigen Sie den gesamten Behandlungszyklus und nehmen Sie die Nachkontrollen wahr.
• Denken Sie daran, dass eine frühere Infektion keine Immunität verleiht — Syphilis kann nach Heilung erneut erworben werden.

Syphilis gehört zu den folgenschwereren Infektionen und ist zugleich eine der am einfachsten heilbaren. Fast der gesamte Schaden, den sie verursacht, entsteht dadurch, dass man nicht weiß, dass sie vorhanden ist.

Bild: CDC, Public Health Image Library #25702.