Sifilide cutanea (ICD-10: A51) 🚨

Sifilide cutanea: segni cutanei di un’infezione trattabile

La sifilide è un’infezione causata dal batterio Treponema pallidum, trasmessa per contatto sessuale e, durante la gravidanza, da una madre al suo bambino. Colpisce l’intero organismo, ma è sulla cute che diventa più spesso visibile, e il riconoscimento di questi segni è ciò che di solito conduce alla diagnosi.

La sifilide è stata definita il grande imitatore, e il nome è meritato: l’eruzione cutanea può assomigliare a pitiriasi rosea, psoriasi guttata, esantema virale o reazione a farmaci, ed è regolarmente scambiata per tutte queste condizioni. Questo è importante perché l’infezione è completamente guaribile con antibiotici e perché non si risolve spontaneamente anche quando la rash scompare.

I tassi sono aumentati in modo sostanziale in molti Paesi nell’ultimo decennio, anche tra persone che non si considerano a rischio. Questa è una pagina su un’infezione comune e trattabile, non rara, e nulla del suo acquisirla dice qualcosa sul carattere o sull’igiene di una persona.

Le fasi e ciò che mostra la cute

La sifilide non trattata evolve attraverso fasi, e i segni cutanei differiscono in ciascuna di esse.

• Sifilide primaria: Un’ulcera — il sifiloma — compare nel punto in cui il batterio è entrato, in media circa tre settimane dopo l’esposizione, sebbene l’intervallo vari da circa dieci giorni a tre mesi. È tipicamente singola e indolore, ma nessuna delle due caratteristiche è costante: i sifilomi possono essere dolorosi, atipici nell’aspetto o multipli, e un’ulcera dolorosa non esclude la sifilide. È dura, rotonda, con base pulita e margini rilevati e induriti, più spesso sui genitali, sull’ano o nella bocca. Poiché non fa male e può essere interna, viene spesso non riconosciuta. Guarisce spontaneamente nel giro di alcune settimane, il che non equivale a guarigione: l’infezione continua.
• Sifilide secondaria: Dopo alcune settimane o pochi mesi compare un’eruzione diffusa. Di solito non prude, è costituita da macchie piatte e leggermente rilevate di colore rosso ramato o brunastro, e coinvolge spesso palmi delle mani e piante dei piedi — una distribuzione che è uno degli indizi più utili, anche se non è presente in tutti i casi e altre eruzioni possono interessare anch’esse queste sedi. Placca umide simili a verruche (condilomi piani) possono comparire nelle pieghe cutanee e intorno ai genitali, insieme a ulcere orali indolori, linfoadenopatia, febbre e malessere generale. Può verificarsi alopecia, e quando assume la forma a chiazze “mangiata dalle tarme” è un utile indizio diagnostico — ma resta un indizio, non un reperto atteso in ogni caso. Questa fase è altamente contagiosa.
• Sifilide latente: I segni si attenuano e l’infezione diventa silente, rilevabile solo mediante esami ematici. Può rimanere così per anni.
• Sifilide terziaria: Oggi non comune dove sono disponibili diagnosi e trattamento. Anni dopo può danneggiare cuore e vasi sanguigni, sistema nervoso, e produrre lesioni cutanee e ossee distruttive chiamate gomme sifilitiche.

Fattori predisponenti: come si trasmette la sifilide

• Contatto sessuale con una persona che presenta una lesione infettiva, incluso rapporto vaginale, anale e orale. I preservativi riducono sostanzialmente il rischio ma non lo eliminano, perché le lesioni possono trovarsi al di fuori dell’area coperta.
• Contatto diretto con un sifiloma o una lesione secondaria, modalità con cui l’infezione si trasmette. Entra attraverso le mucose o tramite soluzioni di continuo della cute, spesso microscopiche e non visibili.
• Gravidanza: L’infezione attraversa la placenta e può causare sifilide congenita, aborto spontaneo o morte endouterina fetale. Per questo il test per la sifilide fa parte dell’assistenza prenatale di routine nella maggior parte dei Paesi, e per questo il trattamento in gravidanza è urgente.
• Esposizione a sangue, rara dove i prodotti ematici sono sottoposti a screening.
• Coinfezione con HIV, abbastanza comune da rendere opportuno il test per l’uno quando viene posta diagnosi dell’altro.

La sifilide non si contrae da sedili del water, posate condivise, piscine o contatto casuale.

Diagnostica: come viene diagnosticata la sifilide cutanea

La diagnosi si basa su valutazione clinica e sierologia insieme. Nessuna delle due, da sola, è risolutiva: la rash è troppo variabile per essere diagnosticata solo dall’aspetto, e neppure un singolo esame ematico è sufficiente. Si utilizzano insieme due tipi di test: un test treponemico, che rileva gli anticorpi contro l’organismo e in genere rimane positivo per tutta la vita — quindi non distingue un’infezione in atto da una trattata anni prima — e un test non treponemico come RPR o VDRL, il cui titolo ci si aspetta diminuisca dopo il trattamento ed è usato per il follow-up. Tale riduzione può essere lenta, incompleta o assente in alcune persone, per cui i risultati vengono interpretati in relazione allo stadio e al titolo iniziale, senza aspettarsi che il test diventi negativo.

Il follow-up funziona nello stesso modo. Il titolo dopo il trattamento viene confrontato con il titolo basale ottenuto prima, e interpretato alla luce dello stadio in cui si trovava l’infezione; gli intervalli con cui viene ripetuto seguono le linee guida correnti e non uno schema fisso, e differiscono tra malattia precoce e latente.

Quando è presente una lesione, il materiale prelevato da essa può talvolta essere esaminato direttamente con microscopia in campo oscuro o testato con PCR, che possono confermare la diagnosi prima della comparsa degli anticorpi. La disponibilità varia tra i servizi, la microscopia in campo oscuro non si usa sulle lesioni orali perché lì vivono treponemi innocui, e un risultato negativo non esclude l’infezione. Contemporaneamente viene offerto lo screening per altre infezioni sessualmente trasmesse, HIV incluso.

Un punto pratico merita enfasi. Un test negativo molto precocemente nell’infezione non la esclude, perché gli anticorpi impiegano tempo a comparire — motivo per cui, se l’esposizione è recente, viene programmato un test di controllo.

Sintomi: come si presenta la sifilide cutanea

• Un’ulcera indolore con margini duri, sui genitali, sull’ano o nella bocca, che compare alcune settimane dopo l’esposizione e guarisce spontaneamente.
• Una rash diffusa che non prude, rosso ramata o bruna, piatta o lievemente rilevata.
• Coinvolgimento di palmi e piante, sede che la maggior parte delle eruzioni comuni risparmia — utile come indizio più che come prova.
• Placche rilevate e umide nelle pieghe cutanee calde e intorno ai genitali e all’ano.
• Ulcere indolori o chiazze grigiastre all’interno della bocca.
• Alopecia a chiazze del cuoio capelluto, delle sopracciglia o della barba, descritta come “mangiata dalle tarme”.
• Linfoadenopatia, febbre, mal di gola, cefalea e stanchezza, accompagnano la rash.

Diagnosi differenziale: escludere altre condizioni

• Pitiriasi rosea: Una chiazza madre seguita da una rash ovale lungo le linee cutanee, con risparmio di palmi e piante. Vedi pityriasis rosea.
• Psoriasi guttata: Piccole placche squamose a goccia, spesso dopo un’infezione faringea.
• Esantema virale o malattia da sieroconversione HIV: Entrambi possono apparire simili, e in entrambi i casi il motivo è fare il test anziché presumere.
• Eruzione da farmaci: Di solito pruriginosa, con chiaro nesso temporale con un nuovo medicinale.
• Lichen planus: Papule violacee pruriginose, a sommità piana, spesso con linee biancastre reticolate. Vedi lichen planus.
• Herpes genitale: Vescicole e ulcere dolorose raggruppate, a differenza del sifiloma indolore. Vedi genital herpes.

Rischi: perché la sifilide deve essere trattata

Il dato centrale sulla sifilide è che i segni scompaiono e l’infezione no. Un sifiloma guarisce, la rash secondaria svanisce e una persona non sottoposta a test può ragionevolmente concludere che ciò che aveva sia passato. Non è così.

Se non trattata, nel corso degli anni l’infezione può coinvolgere cuore e grossi vasi sanguigni e il sistema nervoso, dove può causare ictus, meningite, ipoacusia, calo visivo e alterazioni cognitive. Il coinvolgimento neurologico e oculare può comparire anche precocemente e non solo nelle fasi tardive, motivo per cui nuovi sintomi visivi o uditivi in una persona con sifilide vengono valutati tempestivamente.

In gravidanza le conseguenze sono immediate. La sifilide congenita causa aborto spontaneo, morte endouterina fetale, prematurità e gravi danni al neonato; il test e il trattamento della madre prevengono la grande maggioranza dei casi, purché il trattamento sia somministrato abbastanza precocemente in gravidanza, sia adeguato allo stadio, sia seguito da controlli e sia evitata la reinfezione.

Una persona è contagiosa per i partner sessuali durante le fasi primaria e secondaria, e può rimanere tale nella sifilide latente precoce, in particolare quando sono presenti lesioni mucocutanee o recenti. L’infettività diminuisce sostanzialmente nelle fasi latenti più tardive. Per questo la notifica ai partner fa parte del trattamento e non è un elemento facoltativo.

Tattiche: quando e come richiedere assistenza

Richiedi il test se sviluppi un’ulcera indolore genitale, anale o orale; se compare una rash diffusa che non prude, in particolare se coinvolge palmi e piante; se un partner ha ricevuto diagnosi; o semplicemente se vuoi saperlo. I servizi di salute sessuale eseguono di routine il test per la sifilide e gestiscono i risultati in modo riservato; costi, possibilità di anonimato e modalità di notifica ai partner variano da Paese a Paese.

Non aspettare che un’ulcera o una rash scompaiano come segno che la situazione si stia risolvendo, e non assumere antibiotici avanzati: un ciclo inadeguato può sopprimere i segni senza curare l’infezione e complicare la diagnosi successiva.

Trattamento: strategie moderne per la sifilide

• Benzatina penicillina G per via iniettiva è il trattamento consolidato, con numero di dosi dipendente dallo stadio. Non è adeguata quando sono coinvolti sistema nervoso, occhi o orecchie: queste presentazioni richiedono valutazione specialistica urgente ed esame del liquido cerebrospinale quando si sospetta neurosifilide. Il trattamento è quindi diretto alla neurosifilide, con penicillina G acquosa cristallina per via endovenosa quando indicato, anziché il regime usato per la malattia non complicata. In questo organismo non è stata dimostrata resistenza clinicamente significativa alla penicillina, a differenza di diverse altre infezioni. Ciò non rende impossibile il fallimento terapeutico — reinfezione, ciclo inadeguato o circostanze insolite richiedono comunque valutazione.
• Alternative in caso di allergia alla penicillina, come la doxiciclina, si usano al di fuori della gravidanza. In gravidanza, la penicillina è l’unico trattamento con efficacia consolidata nel prevenire la sifilide congenita, per cui, in presenza di allergia confermata o fortemente sospetta, si esegue desensibilizzazione seguita da penicillina sotto supervisione specialistica.
• Reazione di Jarisch–Herxheimer: Febbre, brividi e dolori entro poche ore dalla prima dose sono comuni e attesi, causati dalla rapida morte dell’organismo più che da un’allergia al farmaco. Di solito inizia entro poche ore e si risolve entro circa un giorno, e viene gestita in modo di supporto. In gravidanza può provocare contrazioni o sofferenza fetale, per cui va monitorata — ma non è un motivo per trattenere o posticipare il trattamento, e sintomi gravi o insoliti in qualsiasi momento richiedono valutazione. Va spiegata in anticipo.
• Esami ematici di follow-up a intervalli prefissati monitorano la risposta sierologica, ed è così che si identificano fallimento terapeutico o reinfezione. Nessun esame del sangue dimostra direttamente l’eliminazione dell’organismo.
• Notifica e test dei partner, con l’aiuto dei servizi — in molti luoghi ciò può avvenire senza nominarti, anche se le modalità variano.
• Test per altre infezioni sessualmente trasmesse, in particolare HIV.

Prevenzione

• Usa il preservativo, tenendo presente che riduce il rischio ma non lo elimina.
• Sottoponiti regolarmente al test se hai partner nuovi o multipli; lo screening di routine è il principale motivo per cui i casi vengono individuati precocemente.
• Test in gravidanza, che è assistenza prenatale standard nella maggior parte dei Paesi.
• Notifica e tratta i partner affinché non segua una reinfezione a un ciclo efficace.
• Completa l’intero ciclo e presentati ai controlli programmati.
• Ricorda che un’infezione pregressa non conferisce immunità — la sifilide può essere contratta di nuovo dopo essere stata guarita.

La sifilide è tra le infezioni più rilevanti clinicamente e anche tra le più semplicemente curabili. Quasi tutto il danno che causa deriva dal non sapere che è presente.

Immagine: CDC, Public Health Image Library #25702.