Sífilis cutánea (CIE-10: A51) 🚨

Sífilis cutánea: signos cutáneos de una infección tratable

La sífilis es una infección causada por la bacteria Treponema pallidum, que se transmite por contacto sexual y, durante el embarazo, de la madre al bebé. Afecta a todo el organismo, pero es en la piel donde con mayor frecuencia se hace visible, y reconocer esos signos es lo que suele conducir al diagnóstico.

La sífilis ha sido llamada la gran imitadora, y el nombre lo merece: su erupción puede parecerse a la pitiriasis rosada, la psoriasis en gotas, un exantema viral o una reacción medicamentosa, y con frecuencia se confunde con cualquiera de ellas. Esto importa porque la infección es totalmente curable con antibióticos, y porque no se resuelve por sí sola aunque desaparezca la erupción.

Las tasas han aumentado de forma sustancial en muchos países durante la última década, incluso entre personas que no se consideran en riesgo. Esta página trata de una infección frecuente y tratable, no de una rara, y nada acerca de adquirirla dice nada sobre el carácter o la higiene de una persona.

Las etapas y lo que muestra la piel

La sífilis no tratada progresa por etapas, y los signos cutáneos difieren en cada una.

• Sífilis primaria: Aparece una úlcera — el chancro — en el lugar por donde entró la bacteria, por término medio unas tres semanas después de la exposición, aunque el intervalo oscila desde alrededor de diez días hasta tres meses. Suele ser única e indolora, pero ninguna de esas características es invariable: los chancros pueden ser dolorosos, de aspecto atípico o múltiples, y una úlcera dolorosa no excluye la sífilis. Es firme, redonda, con base limpia y borde indurado elevado, con mayor frecuencia en genitales, ano o boca. Como no duele y puede ser interna, a menudo pasa inadvertida. Cicatriza espontáneamente en pocas semanas, lo que no significa curación: la infección continúa.
• Sífilis secundaria: Semanas o unos meses después, aparece una erupción generalizada. Suele no picar, consiste en manchas planas y ligeramente elevadas de color rojo cobrizo o parduzco, y con frecuencia afecta a las palmas y plantas — una distribución que es una de las pistas más útiles, aunque no está presente en todos los casos y otras erupciones también pueden afectar estas zonas. Pueden aparecer placas húmedas verrugosas (condilomas planos) en los pliegues cutáneos y alrededor de los genitales, junto con úlceras orales indoloras, adenopatías, fiebre y malestar general. Puede producirse alopecia, y cuando adopta la forma parcheada en “comido por polillas” es una pista diagnóstica útil — pero sigue siendo una pista y no un hallazgo que deba esperarse en todos los casos. Esta fase es altamente contagiosa.
• Sífilis latente: Los signos remiten y la infección se vuelve silenciosa, detectable solo mediante análisis de sangre. Puede permanecer así durante años.
• Sífilis terciaria: Ahora es infrecuente donde existen pruebas y tratamiento disponibles. Años más tarde puede dañar el corazón y los vasos sanguíneos, el sistema nervioso, y producir lesiones cutáneas y óseas destructivas denominadas gomas.

Factores predisponentes: cómo se transmite la sífilis

• Contacto sexual con alguien que presenta una lesión infecciosa, incluido el sexo vaginal, anal y oral. Los preservativos reducen de forma sustancial el riesgo, pero no lo eliminan, porque las lesiones pueden situarse fuera del área que cubren.
• Contacto directo con un chancro o una lesión secundaria, que es como se transmite la infección. Entra a través de las mucosas o por roturas en la piel, a menudo microscópicas más que visibles.
• Embarazo: La infección atraviesa la placenta hacia el bebé y puede causar sífilis congénita, aborto espontáneo o muerte fetal. Por ello, la prueba de sífilis forma parte de la atención prenatal rutinaria en la mayoría de los países, y el tratamiento durante el embarazo es urgente.
• Exposición sanguínea, que es rara donde los hemoderivados se someten a cribado.
• Coinfección por VIH, lo bastante frecuente como para que el diagnóstico de una de ellas indique la realización de pruebas para la otra.

La sífilis no se contrae por los asientos del inodoro, los cubiertos compartidos, las piscinas ni el contacto casual.

Diagnóstico: cómo se diagnostica la sífilis cutánea

El diagnóstico se basa en la valoración clínica y la serología en conjunto. Ninguna de las dos lo establece por sí sola: la erupción es demasiado variable para diagnosticarla solo por el aspecto, y tampoco basta una única prueba sanguínea. Se utilizan conjuntamente dos tipos de prueba: una prueba treponémica, que detecta anticuerpos frente al microorganismo y suele permanecer positiva de por vida — por lo que no distingue una infección actual de una tratada hace años — y una prueba no treponémica como RPR o VDRL, cuyo título se espera que descienda tras el tratamiento y que se usa para su seguimiento. Ese descenso puede ser lento, incompleto o ausente en algunas personas, por lo que los resultados se interpretan según la etapa y el título basal, en lugar de esperar que la prueba se vuelva negativa.

El seguimiento funciona del mismo modo. El título tras el tratamiento se compara con el título basal obtenido antes de él, y se interpreta a la luz de la etapa en que se encontraba la infección; los intervalos con que se repite siguen las guías vigentes y no un calendario fijo, y difieren entre enfermedad precoz y latente.

Cuando hay una lesión presente, a veces puede examinarse material de la misma mediante microscopía de campo oscuro o probarse por PCR, lo que puede confirmar el diagnóstico antes de que aparezcan los anticuerpos. La disponibilidad difiere entre servicios, la microscopía de campo oscuro no se utiliza en lesiones orales porque allí viven treponemas inocuos, y un resultado negativo no excluye la infección. Al mismo tiempo se ofrece prueba de otras infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH.

Un punto práctico merece énfasis. Una prueba negativa muy precoz en la infección no la excluye, porque los anticuerpos tardan en aparecer — por eso se programa una repetición cuando la exposición es reciente.

Síntomas: cómo es la sífilis cutánea

• Una úlcera indolora con borde firme, en genitales, ano o boca, que aparece unas semanas después de la exposición y cicatriza sola.
• Una erupción generalizada que no pica, rojo cobrizo o marrón, plana o ligeramente elevada.
• Afectación de palmas y plantas, una localización que la mayoría de las erupciones cotidianas respetan — útil como pista más que como prueba.
• Placas elevadas húmedas en pliegues cutáneos cálidos y alrededor de los genitales y el ano.
• Úlceras indoloras o placas grisáceas dentro de la boca.
• Alopecia parcheada del cuero cabelludo, cejas o barba, descrita como “comido por polillas”.
• Adenopatías, fiebre, odinofagia, cefalea y fatiga, acompañando a la erupción.

Diagnóstico diferencial: descartar otras afecciones

• Pitiriasis rosada: Una placa heraldo seguida de una erupción ovalada a lo largo de las líneas de la piel, respetando palmas y plantas. Véase pityriasis rosea.
• Psoriasis en gotas: Pequeñas placas descamativas en forma de gotas, a menudo tras una infección faríngea.
• Exantema viral o enfermedad de seroconversión por VIH: Ambos pueden parecer similares, y ambos son motivo para realizar pruebas en lugar de suponer.
• Erupción medicamentosa: Suele picar, con una relación temporal clara con un nuevo fármaco.
• Liquen plano: Pápulas pruriginosas violáceas de superficie plana, a menudo con líneas blancas reticuladas. Véase lichen planus.
• Herpes genital: Vesículas y úlceras dolorosas agrupadas, a diferencia del chancro indoloro. Véase genital herpes.

Riesgos: por qué la sífilis debe tratarse

El hecho central de la sífilis es que los signos desaparecen y la infección no. Un chancro cicatriza, una erupción secundaria se desvanece, y alguien que no se ha hecho pruebas puede concluir razonablemente que aquello ya pasó. No es así.

Sin tratamiento, con los años la infección puede afectar al corazón y a los grandes vasos, así como al sistema nervioso, donde puede causar ictus, meningitis, pérdida auditiva, pérdida visual y cambios cognitivos. La afectación neurológica y ocular también puede presentarse de forma precoz y no solo en fases tardías, lo que explica que nuevos síntomas visuales o auditivos en una persona con sífilis se valoren con prontitud.

En el embarazo, las consecuencias son inmediatas. La sífilis congénita causa aborto espontáneo, muerte fetal, prematuridad y daño grave en el recién nacido, y la detección y el tratamiento de la madre previenen la gran mayoría de los casos, siempre que el tratamiento se administre lo suficientemente pronto durante el embarazo, sea adecuado para la etapa, se controle su respuesta y se evite la reinfección.

Una persona es infecciosa para sus parejas sexuales durante las fases primaria y secundaria, y puede seguir siéndolo en la infección latente precoz, especialmente cuando hay lesiones mucocutáneas o recientes. La infectividad disminuye de forma sustancial en la enfermedad latente tardía. Por eso la notificación a las parejas forma parte del tratamiento y no un añadido opcional.

Tácticas: cuándo y cómo buscar atención

Solicite pruebas si desarrolla una úlcera indolora en genitales, ano o boca; si aparece una erupción generalizada que no pica, especialmente si afecta a palmas y plantas; si una pareja ha sido diagnosticada; o simplemente si desea saberlo. Los servicios de salud sexual realizan pruebas de sífilis de forma rutinaria y tratan los resultados de manera confidencial; el coste, la posibilidad de que el test sea anónimo y la forma de notificar a las parejas difieren de un país a otro.

No espere a que una úlcera o erupción desaparezca como señal de que todo se está resolviendo, y no tome antibióticos sobrantes: un curso inadecuado puede suprimir los signos sin curar la infección y complicar el diagnóstico posterior.

Tratamiento: estrategias modernas para la sífilis

• Penicilina G benzatina por inyección es el tratamiento establecido, con un número de dosis que depende de la etapa. No es suficiente cuando están implicados el sistema nervioso, los ojos o los oídos: esas presentaciones requieren valoración especializada urgente y examen del líquido cefalorraquídeo cuando se sospecha neurosífilis. El tratamiento se dirige entonces a la neurosífilis, con penicilina G sódica acuosa cristalina intravenosa cuando esté indicada, en lugar del régimen usado para la enfermedad no complicada. No se ha establecido resistencia clínicamente significativa a la penicilina en este microorganismo, a diferencia de otras infecciones. Eso no hace imposible el fracaso terapéutico: la reinfección, un curso inadecuado o circunstancias inusuales siguen requiriendo evaluación.
• Alternativas en caso de alergia a la penicilina, como doxiciclina, se utilizan fuera del embarazo. En el embarazo, la penicilina es el único tratamiento con eficacia establecida para prevenir la sífilis congénita, por lo que, ante una alergia confirmada o fuertemente sospechada, se realiza desensibilización seguida de penicilina bajo supervisión especializada.
• Reacción de Jarisch–Herxheimer: Fiebre, escalofríos y mialgias en las horas posteriores a la primera dosis son frecuentes y esperables, causados por la rápida muerte del microorganismo más que por una alergia al fármaco. Suele comenzar en pocas horas y resolverse en aproximadamente un día, y se maneja de forma sintomática. En el embarazo puede provocar contracciones o sufrimiento fetal, por lo que se monitoriza — pero no es motivo para suspender o posponer el tratamiento, y los síntomas graves o inusuales en cualquier momento requieren valoración. Debe explicarse con antelación.
• Pruebas sanguíneas de seguimiento en intervalos establecidos controlan la respuesta serológica, que es como se detecta el fracaso terapéutico o la reinfección. Ninguna prueba sanguínea demuestra de forma directa que el microorganismo haya desaparecido.
• Notificación y prueba de las parejas, con ayuda de los servicios — en muchos lugares esto puede hacerse sin revelar su identidad, aunque los procedimientos varían.
• Pruebas para otras infecciones de transmisión sexual, especialmente el VIH.

Prevención

• Use preservativos, entendiendo que reducen el riesgo, pero no lo eliminan.
• Hágase pruebas con regularidad si tiene parejas nuevas o múltiples; el cribado rutinario es la principal razón por la que los casos se detectan precozmente.
• Pruebas durante el embarazo, que forman parte de la atención prenatal estándar en la mayoría de los países.
• Notifique y trate a las parejas para que no haya reinfección tras un curso exitoso.
• Complete el curso completo y acuda a las pruebas de seguimiento.
• Recuerde que una infección pasada no confiere inmunidad — la sífilis puede volver a adquirirse después de haberse curado.

La sífilis se encuentra entre las infecciones de mayor repercusión y, al mismo tiempo, entre las más claramente curables. Casi todo el daño que causa proviene de no saber que está presente.

Imagen: CDC, Public Health Image Library #25702.