皮肤梅毒（ICD-10：A51）🚨

梅毒性皮肤病：可治疗感染的皮肤表现

梅毒是由细菌Treponema pallidum引起的感染，可通过性接触传播，也可在妊娠期间由母亲传给胎儿。它可累及全身，但最常在皮肤上显现，而识别这些体征通常是促成诊断的关键。

梅毒素有“伟大的模仿者”之称，这一名称名副其实：其皮疹可类似玫瑰糠疹、点滴型银屑病、病毒性出疹或药疹，并且经常被误认为上述任何一种。这一点很重要，因为该感染完全可以通过抗生素治愈，而且即使皮疹消退，感染本身也不会自行消失。

过去十年，许多国家的发病率显著上升，包括那些自认为不属于高风险的人群。本文介绍的是一种常见、可治疗的感染，而非罕见病；感染梅毒并不能反映一个人的品行或卫生状况。

分期及皮肤所见

未治疗的梅毒会经历不同分期，每一阶段的皮肤表现各不相同。

一期梅毒：在细菌侵入部位出现溃疡——硬下疳——，平均在暴露后约三周出现，但时间可从约10天到3个月不等。通常为单个且无痛，但并非绝对如此：硬下疳也可疼痛、外观非典型或为多发，疼痛性溃疡并不能排除梅毒。其特点为质地坚实、圆形、基底清洁、边缘隆起且硬化，最常见于生殖器、肛门或口腔。由于不痛且可能位于体内，常被漏诊。它会在数周内自行愈合，但这并不意味着痊愈：感染仍在继续。
二期梅毒：数周至数月后出现泛发性皮疹。通常不痒，由铜红色或棕褐色的扁平及略隆起斑疹组成，常累及手掌和足底——这是较有用的线索之一，尽管并非每例都出现，其他皮疹也可累及这些部位。皮肤皱褶及生殖器周围可出现湿润的疣样斑块（扁平湿疣），并伴无痛性口腔溃疡、淋巴结肿大、发热及全身不适。可出现脱发，若呈斑片状“虫蚀样”脱发，则是有价值的诊断线索——但这只是线索，并非每例都应期待出现。此阶段传染性很强。
潜伏梅毒：体征消退，感染进入静默状态，仅能通过血液检测发现。该状态可持续多年。
晚期梅毒：在可获得检测和治疗的地区现已少见。多年后可损害心脏和血管、神经系统，并可产生称为树胶肿的破坏性皮肤和骨骼病变。

诱发因素：梅毒如何传播

与具有传染性病灶者的性接触，包括阴道性交、肛交和口交。安全套可显著降低风险，但不能完全消除，因为病灶可能位于其覆盖范围之外。
与硬下疳或二期病灶的直接接触，这就是感染传播的方式。病原体通过黏膜或皮肤破损处进入，这些破损往往是显微镜下可见的，而非肉眼可见。
妊娠：感染可经胎盘传给胎儿，导致先天性梅毒、流产或死胎。因此，在多数国家，梅毒检测是常规产前保健的一部分，妊娠期治疗更是刻不容缓。
血液暴露，在血制品筛查到位的地区较少见。
与HIV合并感染，其发生频率足够高，以至于诊断其中一种时通常会同时检测另一种。

梅毒不会通过马桶座、共用餐具、游泳池或普通接触传播。

诊断：如何诊断梅毒性皮肤病

诊断依赖于临床评估与血清学检查联合。单独任何一项都不足以确诊：皮疹变化太大，不能仅凭外观诊断，单一血液检测也不够。通常联合使用两类检测：梅毒螺旋体检测，用于检出针对病原体的抗体，且通常终身阳性——因此不能区分当前感染与数年前已治疗的感染——以及非梅毒螺旋体检测，如RPR或VDRL，其滴度在治疗后应下降，并用于随访。这种下降可缓慢、不完全或在部分人中缺失，因此结果需结合分期及初始滴度解释，而不是期待检测转为阴性。

随访的原理相同。治疗后的滴度与治疗前的基线滴度进行比较，并结合感染所处分期解读；重复检测的时间间隔遵循现行指南，而非固定时间表，且早期和潜伏期疾病有所不同。

如存在病灶，可取材进行暗视野显微镜检查或PCR检测，这有时可在抗体出现前即确认诊断。不同医疗机构可及性不同，暗视野显微镜不用于口腔病灶，因为口腔内存在无害的螺旋体，阴性结果也不能排除感染。通常还会同时筛查其他性传播感染，包括HIV。

有一点值得强调。感染早期的阴性结果并不能排除梅毒，因为抗体需要时间才能出现——这也是近期暴露后要安排复查的重要原因。

症状：梅毒性皮肤病的表现

边缘坚实的无痛性溃疡，位于生殖器、肛门或口腔，暴露后数周出现，并可自行愈合。
不痒的泛发性皮疹，呈铜红色或棕色，扁平或略隆起。
累及手掌和足底，这是多数常见皮疹不会波及的部位——可作为线索，但不能作为证据。
湿润的隆起性斑块，见于温暖的皮肤皱褶以及生殖器和肛门周围。
口腔内无痛性溃疡或灰白色斑片。
头皮、眉毛或胡须区的斑片状脱发，呈虫蚀样。
淋巴结肿大、发热、咽痛、头痛和乏力，可伴随皮疹出现。

鉴别诊断：排除其他疾病

玫瑰糠疹：先驱斑后出现沿皮纹分布的椭圆形皮疹，手掌和足底不受累。参见玫瑰糠疹。
点滴型银屑病：小的鳞屑性滴状斑块，常在咽部感染后发生。
病毒性出疹或HIV血清转化期疾病：两者外观都可能相似，因此应检测而非凭经验推断。
药疹：通常瘙痒，并与新用药存在明确的时间关联。
扁平苔藓：瘙痒性、紫红色、扁平顶丘疹，常伴白色网状条纹。参见扁平苔藓。
生殖器疱疹：疼痛性簇集水疱和溃疡，与无痛性硬下疳不同。参见生殖器疱疹。

风险：为什么必须治疗梅毒

梅毒的核心事实在于，体征会消失，但感染不会。硬下疳可愈合，二期皮疹可褪去，而未接受检测的人可能合理地认为一切都已经过去。但事实并非如此。

若不治疗，感染可在数年内累及心脏和主要血管以及神经系统，可能导致卒中、脑膜炎、听力下降、视力丧失和认知改变。神经和眼部受累也可在早期出现，而不仅仅是晚期疾病，因此梅毒患者一旦出现新的视觉或听觉症状，应尽快评估。

在妊娠期间，其后果是立刻发生的。先天性梅毒可导致流产、死胎、早产以及对新生儿的严重损害；只要治疗在妊娠足够早期进行、剂量足以对应分期、完成随访并避免再感染，对母亲进行检测和治疗即可预防绝大多数病例。

患者在一期和二期阶段可传染给性伴侣，在早期潜伏感染时也可能仍具传染性，尤其在存在黏膜皮损或近期皮损时。进入后期潜伏期后，传染性显著下降。因此，伴侣通知是治疗的一部分，而不是可有可无的附加项。

应对策略：何时以及如何就医

如果出现无痛性的生殖器、肛门或口腔溃疡；如果出现不痒的泛发性皮疹，尤其是累及手掌和足底者；如果性伴侣已被诊断；或者仅仅是你想了解情况，都应接受检测。性健康服务通常会常规检测梅毒并对结果保密；费用、是否可匿名检测以及伴侣通知方式因国家而异。

不要等溃疡或皮疹自行消失才认为病情在好转，也不要服用剩余的抗生素：疗程不足可能压制体征但并不能治愈感染，并会增加后续诊断的复杂性。

治疗：梅毒的现代治疗策略

苄星青霉素G注射是公认的标准治疗，剂量次数取决于分期。若累及神经系统、眼部或耳部，则不足够：这类情况需要紧急专科评估，并在怀疑神经梅毒时检查脑脊液。此时应按神经梅毒进行治疗，指征明确时使用静脉水剂青霉素G，而不是用于单纯性疾病的方案。与其他多种感染不同，该病原体尚未证实存在有临床意义的青霉素耐药。这并不意味着治疗失败不可能——再感染、疗程不足或特殊情况仍需评估。
青霉素过敏的替代方案，如多西环素，用于非妊娠患者。妊娠期预防先天性梅毒的唯一已证实有效治疗是青霉素，因此若有明确或高度怀疑的过敏，则应在专科监督下进行脱敏后再用青霉素治疗。
Jarisch–Herxheimer反应：首次给药后数小时内出现发热、寒战和肌痛很常见，且属预期反应，系病原体迅速死亡所致，而非药物过敏。通常在数小时内开始，约1天内缓解，以支持治疗为主。妊娠期可诱发宫缩或胎儿窘迫，因此需要监测——但这不是延缓或拒绝治疗的理由，任何时候出现严重或异常症状都需评估。应提前向患者说明。
按固定间隔进行复查血液检测，以追踪血清学反应，这也是发现治疗失败或再感染的方法。没有血液检测能够直接证明病原体已经清除。
伴侣通知与检测，相关服务可协助完成——在许多地方可以不公开你的姓名，但具体安排因地而异。
筛查其他性传播感染，尤其是HIV。