脓疱疮 (ICD-10: L01) ⚠️

脓疱疮：带金黄色痂皮的浅表细菌感染

脓疱疮是皮肤最表层的传染性细菌感染，由 Staphylococcus aureus、Streptococcus pyogenes 或二者共同引起。不同人群和环境中占优势的病原体不同，因此不能预先假定其中任何一种。其最具识别性的表现是痂皮：蜂蜜色或金黄色，覆盖于潮湿的红色基底上，最常见于鼻周和口周。

它是儿童最常见的细菌性皮肤感染，发病高峰在 2 至 5 岁，并且在家庭、托儿所和学校中容易传播。成人也可患病，尤其是在皮肤已有破损的情况下。

脓疱疮属于浅表性感染，这也正是它既高度传染又通常不严重的原因。普通脓疱疮位于发生瘢痕的层面之上，通常可不留痕迹愈合，不过局部可能在数周内残留较深或较浅的色斑；而下文所述的较深类型则可形成瘢痕。

两种类型

非大疱性脓疱疮，是两者中更常见的一型，尽管其比例在不同人群和研究中有所差异。起初表现为一个小红斑或水疱，1 天内破裂，留下浅表糜烂，随后干燥形成特征性的金黄色痂皮。皮损逐渐增大并增多，常见于鼻孔周围、口周以及手和四肢。瘙痒轻微，儿童通常总体状况良好。
大疱性脓疱疮，由产生毒素的 S. aureus 菌株引起，该毒素可使表皮上层分离。其形成较大的松弛性水疱，内含清亮后变浑浊的液体，破裂后留下领圈样鳞屑和浅表湿润基底。其更常见于年幼儿童，包括新生儿，且好发于躯干、腋窝和尿布区。

第三种表现形式是 ecthyma，当感染向更深部扩展并在厚痂下形成火山口样溃疡时出现。其愈合较慢，并可留下瘢痕。

易感因素：脓疱疮为何发生

皮肤破损：通常的起点。湿疹、昆虫叮咬、抓伤、唇疱疹、水痘和疥疮都可提供入口——发生在湿疹基础上的感染相当常见，以至于有了专门名称，称为脓疱疹化湿疹。
密切接触：家庭成员、同学以及摔跤等接触性运动。
共用物品：毛巾、洗脸巾、床上用品和衣物。
温暖潮湿的天气，这也是为什么在温带国家病例常在夏季聚集出现。
S. aureus 的鼻腔定植，这很常见，也是复发性感染的一条途径。
密切接触和共用物品：拥挤的家庭环境、共用毛巾、床上用品和运动器材都可将细菌从一人传播给另一人。

脓疱疮并不是家庭卫生不良的标志，不过洗手和不共用毛巾确实有助于减少传播。

诊断：脓疱疮如何诊断

诊断主要依据临床表现，即金黄色痂皮及其分布。多数病例无需进一步检查。

当感染范围广泛、反复发作、对治疗无反应，或当地对耐药菌有顾虑时，应取拭子检查，以便根据结果而非猜测来指导抗生素选择。复发性脓疱疮时，可考虑取鼻腔拭子以寻找定植。

若皮疹疼痛、成簇，或患儿全身状况不佳，需要判断的是这是否为疱疹而非脓疱疮——这一鉴别会完全改变治疗方案。

症状：脓疱疮的外观

金黄色或蜂蜜色痂皮，覆盖于红色、湿润的基底上。
迅速破裂的小水疱，往往在注意到之前就已经破溃。
鼻周和口周的皮损，以及手、臂和腿等暴露部位的皮肤。
因搔抓而扩散，沿抓痕形成卫星样皮损。
较大的松弛性水疱见于大疱型，干燥后留下鳞屑环。
轻度瘙痒、疼痛不明显，且患儿一般状态良好。
局部淋巴结肿大，有时可见。

鉴别诊断：排除其他疾病

单纯疱疹：红色基底上的成簇小疱，疼痛或有刺痛感，且常在同一部位复发。见 herpes simplex。
疱疹性湿疹：不能漏诊的疾病。患儿一般状况不佳，湿疹样皮肤上出现广泛的火山口样糜烂，进展迅速。它需要紧急抗病毒治疗，若按脓疱疮处理则会延误时间。
感染性湿疹：常常是叠加存在而非替代诊断；需在治疗感染的同时处理基础湿疹。
体癣：边缘向外扩展的鳞屑性皮损，中央趋于清亮。
水痘：不同阶段的成批皮损伴发热。见 chickenpox。
疥疮，这往往正是脓疱疮最初出现的原因。

风险：为何应治疗脓疱疮

未治疗的非大疱性脓疱疮通常会在 2 至 3 周内自行消退。治疗是值得的，因为它可缩短病程并减少向他人传播。治疗皮肤感染是否能预防下述较罕见并发症，证据尚不充分。

感染可向深部扩展，导致 ecthyma、蜂窝织炎或脓肿。新生儿的大疱性脓疱疮偶尔可进展为葡萄球菌烫伤样皮肤综合征，需要住院治疗。

链球菌性脓疱疮一个罕见但公认的并发症是 post-streptococcal glomerulonephritis，即皮肤感染后 1 至数周出现的肾脏炎症，表现为尿色变深、尿量减少或面部肿胀。其并不常见，治疗皮肤感染是否能预防它的证据有限；之所以在此提及，是因为脓疱疮之后出现这些症状应及时评估，而不是等待——并非因为它应被视为必然发生。当前主流指南将急性风湿热与链球菌性咽喉感染相关联，而非与脓疱疮相关联。

策略：何时以及如何就医

如果出现结痂性皮损，尤其是儿童，或皮损正在扩散、数量较多，或者皮肤原本就有湿疹，应就诊临床医生。若周围皮肤变得红、热、压痛，出现发热，儿童看起来不适，或皮损疼痛且成簇而非结痂——这提示应考虑疱疹——应在当天就医。

不要对未经诊断的结痂性皮疹使用外用糖皮质激素，也不要抠抓痂皮：这会将感染传播到邻近皮肤及他人。

学校和托儿所通常要求儿童在皮损结痂并干燥之前不要返校，或在开始抗生素治疗后需离开一段固定时间——英国指南为 48 小时，而其他国家允许在皮损已覆盖且治疗已开始后更早返校。请查阅您所在地适用的规定。

治疗：脓疱疮的现代策略

局限性疾病：在某些国家，包括英国，推荐的第一步是外用抗菌剂——例如过氧化氢乳膏；而外用抗生素如夫西地酸或莫匹罗星则保留用于某些不适合使用抗菌剂或其无效的病例。推荐方案及可获得的制剂因国家而异。限制外用抗生素的使用是有意为之，因为长期大量使用后会产生耐药性，而局部耐药模式决定药物选择。
广泛性或大疱性疾病，或全身状态不佳的患者：根据当地耐药模式选择口服抗生素。
温和去痂：用温水浸泡，使外用治疗可达到下方皮肤。
治疗基础皮肤病，尤其是湿疹或疥疮，否则脓疱疮会复发。
复发病例：应考虑鼻腔定植，既包括患者本人，有时也包括家庭成员，但不要机械性地这样做——应先确认诊断，并评估湿疹、疥疮、家庭内传播及既往抗生素使用情况。
治疗期间的简单卫生措施：分开使用毛巾、勤洗手、修剪指甲，以及清洗床上用品和衣物。