Impetigo (CID-10: L01) ⚠️

Impetigo: Uma Infeção Bacteriana Superficial com Crostas Douradas

O impetigo é uma infeção bacteriana contagiosa da camada mais superficial da pele, causada por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou por ambos em conjunto. A bactéria predominante varia entre populações e contextos, pelo que não se deve assumir nenhuma das duas. A sua característica mais reconhecível é a crosta: de cor mel ou dourado-acinzentada, assente sobre uma base eritematosa e húmida, mais frequentemente à volta do nariz e da boca.

É a infeção bacteriana cutânea mais comum em crianças, com pico entre os dois e os cinco anos de idade, e transmite-se facilmente em agregados familiares, creches e escolas. Também ocorre em adultos, sobretudo quando a pele já se encontra lesada.

O impetigo é superficial, o que o torna simultaneamente muito contagioso e raramente grave. O impetigo comum situa-se acima do nível em que ocorre cicatrização e, em geral, cura sem deixar marca, embora possa persistir durante algumas semanas uma área mais escura ou mais clara; contudo, a forma mais profunda descrita abaixo pode deixar cicatriz.

As Duas Formas

• Impetigo não bolhoso, o mais frequente dos dois, embora a proporção varie entre populações e estudos. Inicia-se como uma pequena mancha vermelha ou vesícula que se rompe no prazo de um dia, deixando uma erosão superficial que seca e forma a crosta dourada característica. As lesões aumentam e multiplicam-se, frequentemente em redor das narinas e da boca, e nas mãos e nos membros. O prurido é ligeiro e as crianças estão geralmente bem, de resto.
• Impetigo bolhoso, causado por estirpes de S. aureus que produzem uma toxina que separa a camada superior da pele. Forma bolhas flácidas maiores, preenchidas por líquido inicialmente claro e depois turvo, que se rompem deixando um colarete de descamação e uma base superficial húmida. Afeta mais frequentemente crianças mais pequenas, incluindo recém-nascidos, e predomina no tronco, axilas e zona da fralda.

Um terceiro padrão, a ectima, ocorre quando a infeção se estende mais profundamente e forma uma úlcera escavada sob uma crosta espessa. Cura mais lentamente e pode deixar cicatriz.

Fatores Predisponentes: Porque é que o Impetigo Se Desenvolve

• Pele lesada: O ponto de partida habitual. Eczema, picadas de inseto, escoriações, herpes labial, varicela e sarna proporcionam-no — a infeção que surge sobre eczema é suficientemente comum para ter designação própria, eczema impetiginizado.
• Contacto próximo: Membros do agregado familiar, colegas de turma e desportos de contacto, como a luta.
• Objetos partilhados: Toalhas, panos, roupa de cama e vestuário.
• Clima quente e húmido, razão pela qual os casos se agrupam no verão em países de clima temperado.
• Colonização nasal por S. aureus, que é comum e constitui uma via para infeções recorrentes.
• Contacto próximo e objetos partilhados: Agregados familiares sobrelotados, toalhas partilhadas, roupa de cama e equipamento desportivo transportam a bactéria de uma pessoa para a seguinte.

O impetigo não é um marcador de má higiene num agregado familiar, embora a lavagem das mãos e o não partilhar toalhas limitem a sua disseminação.

Diagnóstico: Como é Diagnosticado o Impetigo

O diagnóstico é clínico, pela crosta dourada e pela sua distribuição. A maioria dos casos não necessita de investigação.

É colhido um zaragatoa quando a infeção é extensa, recorrente, não responde ao tratamento ou quando há preocupação local com organismos resistentes, para que a escolha do antibiótico seja orientada e não por suposição. O impetigo recorrente pode justificar a colheita de zaragatoa das narinas para pesquisar colonização.

Quando a erupção é dolorosa, agrupada, ou a criança está doente, a questão a esclarecer é se se trata de herpes e não de impetigo — uma distinção que altera completamente o tratamento.

Sintomas: Como o Impetigo se Apresenta

• Crostas douradas ou cor de mel sobre uma base vermelha e húmida.
• Pequenas vesículas que se rompem rapidamente, muitas vezes antes de serem sequer notadas.
• Lesões à volta do nariz e da boca, e na pele exposta das mãos, braços e pernas.
• Disseminação por coçar, produzindo lesões satélite ao longo da linha de uma escoriação.
• Bolhas flácidas maiores na forma bolhosa, deixando um anel de descamação à medida que secam.
• Prurido ligeiro, pouca dor, e uma criança que está globalmente bem.
• Adenopatias locais aumentadas, por vezes.

Diagnóstico Diferencial: Excluir Outras Doenças

• Herpes simplex: Pequenas vesículas agrupadas sobre uma base eritematosa, dolorosas ou com formigueiro, recorrendo no mesmo local. Ver herpes simplex.
• Eczema herpético: O diagnóstico que não pode ser perdido. Erosões escavadas extensas sobre pele eczematosa numa criança doente, com progressão rápida. Requer tratamento antiviral urgente, e tratá-lo como impetigo faz perder tempo.
• Eczema infetado: Frequentemente uma combinação e não uma alternativa; o eczema subjacente precisa de ser tratado em paralelo com a infeção.
• Tinea: Uma margem descamativa em expansão com clareamento central.
• Varicela: Eruptões de lesões em diferentes estádios, com febre. Ver varicela.
• Sarna, que muitas vezes é a razão pela qual o impetigo surgiu em primeiro lugar.

Riscos: Porque é que o Impetigo Deve Ser Tratado

O impetigo não bolhoso não tratado geralmente resolve espontaneamente em duas a três semanas. Vale a pena tratá-lo porque encurta esse período e reduz a disseminação para outras pessoas. Se tratar a pele previne as complicações mais raras abaixo descritas é algo menos bem estabelecido.

A infeção pode estender-se em profundidade, produzindo ectima, celulite ou um abcesso. O impetigo bolhoso num recém-nascido pode, ocasionalmente, evoluir para síndrome da pele escaldada estafilocócica, que requer internamento hospitalar.

Uma complicação rara, mas reconhecida, do impetigo estreptocócico é a glomerulonefrite pós-estreptocócica, uma inflamação dos rins que surge uma a várias semanas após a infeção cutânea, com urina escura, diminuição do débito urinário ou edema facial. É incomum, a evidência de que tratar a pele a previne é limitada, e é mencionada aqui porque estes sintomas após impetigo justificam avaliação urgente em vez de esperar — não porque deva ser esperada. As orientações correntes mais difundidas associam a febre reumática aguda à infeção estreptocócica da garganta e não ao impetigo.

Táticas: Quando e Como Procurar Tratamento

Consulte um clínico se surgirem lesões com crosta, particularmente numa criança, se estiverem a disseminar-se, se houver várias, ou se a pele já estiver afetada por eczema. Procure cuidados no próprio dia se a pele circundante ficar vermelha, quente e dolorosa, se houver febre, se a criança parecer doente ou se as lesões forem dolorosas e agrupadas em vez de crostosas — o que levanta a hipótese de herpes.

Não utilize um corticosteroide tópico numa erupção crostosa sem diagnóstico e não retire as crostas: isso dissemina a infeção para a pele adjacente e para outras pessoas.

As escolas e creches geralmente exigem que a criança permaneça afastada até as lesões formarem crosta e secarem, ou por um período definido após o início do antibiótico — 48 horas nas orientações do Reino Unido, enquanto noutros países é permitida uma reentrada mais precoce se as lesões estiverem cobertas e o tratamento já tiver sido iniciado. Verifique a norma aplicável no local onde se encontra.

Tratamento: Estratégias Modernas para o Impetigo

• Doença localizada: Um antisséptico tópico — creme de peróxido de hidrogénio, por exemplo — é o primeiro passo recomendado em alguns países, incluindo o Reino Unido, ficando um antibiótico tópico como ácido fusídico ou mupirocina reservado para casos selecionados em que um antisséptico seja inadequado ou não tenha resultado. O que é recomendado, e quais os produtos disponíveis, varia consoante o país. A contenção dos antibióticos tópicos é deliberada, porque a resistência tem seguido o uso intensivo, e os padrões locais de resistência orientam a escolha.
• Doença extensa ou bolhosa, ou doente sistemicamente indisposto: Um antibiótico oral, escolhido de acordo com os padrões locais de resistência.
• Remoção suave das crostas por imersão com água morna, para que o tratamento tópico alcance a pele subjacente.
• Tratamento da doença cutânea subjacente, especialmente eczema ou sarna, sem o qual o impetigo recorre.
• Casos recorrentes: Vale a pena ponderar colonização nasal, no doente e por vezes no agregado familiar, mas não de forma automática — primeiro confirme o diagnóstico e avalie eczema, sarna, disseminação no agregado e uso prévio de antibióticos.
• Medidas simples de higiene durante o tratamento: toalhas separadas, lavagem das mãos, unhas curtas e lavagem da roupa de cama e do vestuário.

Prevenção

• Mantenha o eczema bem controlado, uma vez que a pele lesada é a via de entrada habitual.
• Limpe e cubra cortes, picadas e escoriações.
• Não partilhe toalhas, panos ou roupa de cama enquanto alguém estiver afetado.
• Lave as mãos após tocar nas lesões ou aplicar o tratamento.
• Mantenha as unhas curtas para limitar a disseminação por coçar.
• Trate a sarna ou os piolhos da cabeça quando forem a causa do prurido.
• Siga o conselho de exclusão para creche ou escola.

O impetigo está entre as infeções cutâneas mais simples de tratar. Quando continua a recorrer, a resposta geralmente não é um antibiótico mais forte, mas sim aquilo que está por baixo — eczema, sarna ou um reservatório de bactérias no nariz.

Imagem: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. de Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.