Impetigo (ICD-10: L01) ⚠️

Impetigo: Een oppervlakkige bacteriële infectie met gouden korsten

Impetigo is een besmettelijke bacteriële infectie van de buitenste huidlaag, veroorzaakt door Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes of beide samen. Welke overheerst verschilt per populatie en setting, dus geen van beide mag zonder meer worden verondersteld. Het meest herkenbare kenmerk is de korst: honing- of goudkleurig, gelegen op een vochtige rode basis, meestal rond neus en mond.

Het is de meest voorkomende bacteriële huidinfectie bij kinderen, met een piek tussen twee en vijf jaar, en verspreidt zich gemakkelijk binnen gezinnen, kinderdagverblijven en scholen. Ook volwassenen krijgen het, vooral wanneer de huid al beschadigd is.

Impetigo is oppervlakkig, en dat maakt het zowel zeer besmettelijk als zelden ernstig. Gewoon impetigo blijft boven het niveau waarop littekenvorming optreedt en geneest doorgaans zonder blijvend spoor, hoewel een donkerder of lichter plekje nog enkele weken kan blijven bestaan; de diepere vorm die hieronder wordt beschreven kan wel littekenvorming geven.

De twee vormen

• Niet-bulleuze impetigo, de meest voorkomende van de twee, hoewel de verhouding verschilt tussen populaties en onderzoeken. Het begint als een klein rood plekje of blaasje dat binnen een dag openbarst, waardoor een oppervlakkige erosie achterblijft die indroogt tot de karakteristieke gouden korst. Laesies worden groter en talrijker, vaak rond de neusgaten en mond, en op handen en ledematen. Jeuk is mild, en kinderen zijn meestal verder niet ziek.
• Bulleuze impetigo, veroorzaakt door S. aureus-stammen die een toxine produceren dat de bovenste huidlaag splitst. Er ontstaan grotere slappe blaren gevuld met heldere en vervolgens troebele vloeistof, die openbarsten en een kraag van schilfering en een oppervlakkige vochtige basis achterlaten. Het komt vaker voor bij jongere kinderen, inclusief pasgeborenen, en heeft een voorkeur voor de romp, oksels en luierstreek.

Een derde patroon, ecthyma, ontstaat wanneer de infectie dieper doordringt en een uitgeschulpt ulcus vormt onder een dikke korst. Dit geneest langzamer en kan littekens achterlaten.

Predisponerende factoren: waarom impetigo ontstaat

• Beschadigde huid: Het gebruikelijke startpunt. Eczeem, insectenbeten, krabben, koortsblaasjes, waterpokken en scabiës bieden dit allemaal — infectie die ontstaat op eczeem komt zo vaak voor dat er een eigen benaming voor bestaat: geïmpetiginiseerd eczeem.
• Nauw contact: Huisgenoten, klasgenoten en contactsporten zoals worstelen.
• Gedeelde voorwerpen: Handdoeken, washandjes, beddengoed en kleding.
• Warm en vochtig weer, daarom clusteren gevallen in de zomer in gematigde landen.
• Nasaal dragerschap van S. aureus, wat vaak voorkomt en een route vormt naar recidiverende infectie.
• Nauw contact en gedeelde voorwerpen: Drukke huishoudens, gedeelde handdoeken, beddengoed en sportmateriaal brengen de bacteriën van de ene persoon naar de andere over.

Impetigo is geen teken van slechte hygiëne in een huishouden, al beperken handen wassen en geen handdoeken delen de verspreiding wel.

Diagnostiek: hoe impetigo wordt vastgesteld

De diagnose is klinisch, op basis van de gouden korst en de verdeling ervan. De meeste gevallen behoeven geen aanvullend onderzoek.

Een kweekuitstrijk wordt afgenomen wanneer de infectie uitgebreid, recidiverend of niet reagerend op behandeling is, of wanneer resistente micro-organismen lokaal een aandachtspunt vormen, zodat de antibioticakeuze gestuurd kan worden in plaats van te moeten raden. Bij recidiverende impetigo kan een uitstrijk van de neusgaten worden overwogen om dragerschap aan te tonen.

Wanneer een huiduitslag pijnlijk is, gegroepeerde laesies heeft of het kind ziek oogt, is de vraag die beantwoord moet worden of dit herpes is in plaats van impetigo — een onderscheid dat de behandeling volledig verandert.

Symptomen: hoe impetigo eruitziet

• Gouden of honingkleurige korsten op een rode, vochtige basis.
• Kleine blaasjes die snel openbarsten, vaak nog voordat iemand ze opmerkt.
• Laesies rond neus en mond, en op blootgestelde huid van handen, armen en benen.
• Verspreiding door krabben, met satellietlaesies langs een kraslijn.
• Grotere slappe blaren in de bulleuze vorm, die bij indrogen een ring van schilfering achterlaten.
• Milde jeuk, weinig pijn, en een kind dat doorgaans verder goed oogt.
• Gezwollen lokale lymfeklieren, soms.

Differentiële diagnose: andere aandoeningen uitsluiten

• Herpes simplex: Gegroepeerde kleine blaasjes op een rode basis, pijnlijk of tintelend, recidiverend op dezelfde plek. Zie herpes simplex.
• Eczema herpeticum: De diagnose die niet gemist mag worden. Uitgebreide uitgeschulpte erosies op eczemateuze huid bij een ziek kind, die snel uitbreiden. Dit vereist urgente antivirale behandeling, en behandelen alsof het impetigo is kost tijd.
• Geïnfecteerd eczeem: Vaak eerder een combinatie dan een alternatief; het onderliggende eczeem moet naast de infectie behandeld worden.
• Tinea: Een voortschrijdende schilferende rand met centrale verbleking.
• Waterpokken: Uitschietende laesies in verschillende stadia, met koorts. Zie waterpokken.
• Scabiës, wat vaak de reden is dat impetigo überhaupt is ontstaan.

Risico’s: waarom impetigo behandeld moet worden

Onbehandelde niet-bulleuze impetigo geneest doorgaans spontaan binnen twee tot drie weken. Behandeling is zinvol omdat deze duur verkort en de verspreiding naar anderen vermindert. Of behandeling van de huid de zeldzamere complicaties hieronder voorkomt, is minder goed vastgesteld.

De infectie kan dieper uitbreiden en ecthyma, cellulitis of een abces veroorzaken. Bulleuze impetigo bij een pasgeborene kan soms progressie geven naar staphylococcal scalded skin syndrome, waarvoor ziekenhuiszorg nodig is.

Een zeldzame maar erkende complicatie van streptokokkenimpetigo is post-streptokokken glomerulonefritis, een ontsteking van de nieren die één tot enkele weken na de huidinfectie optreedt, met donkere urine, verminderde urineproductie of zwelling van het gezicht. Dit komt weinig voor, het bewijs dat behandeling van de huid dit voorkomt is beperkt, en het wordt hier genoemd omdat dergelijke klachten na impetigo snelle beoordeling rechtvaardigen in plaats van afwachten — niet omdat het verwacht moet worden. Huidige gangbare richtlijnen koppelen acuut reuma aan een streptokokkenkeelinfectie en niet aan impetigo.

Tactiek: wanneer en hoe hulp te zoeken

Raadpleeg een arts als er korstige laesies ontstaan, vooral bij een kind, als ze zich uitbreiden, als er meerdere zijn, of als de huid al aangedaan was door eczeem. Zoek dezelfde dag zorg als de omgevende huid rood, warm en pijnlijk wordt, bij koorts, als een kind ziek lijkt, of als de laesies pijnlijk en gegroepeerd zijn in plaats van korstig — wat de vraag naar herpes oproept.

Gebruik geen topisch corticosteroïd op een niet-gediagnosticeerde korstige huiduitslag en peuter niet aan de korsten: dit verspreidt de infectie naar de aangrenzende huid en naar andere mensen.

Scholen en kinderdagverblijven vragen meestal dat een kind wegblijft totdat de laesies zijn ingedroogd en gekorst, of gedurende een vaste periode nadat de antibioticabehandeling is gestart — 48 uur volgens richtlijnen in het Verenigd Koninkrijk, terwijl andere landen een eerdere terugkeer toestaan als de laesies zijn afgedekt en de behandeling is begonnen. Controleer het beleid dat op uw locatie geldt.

Behandeling: moderne strategieën voor impetigo

• Gelokaliseerde ziekte: Een lokaal antisepticum — bijvoorbeeld hydrogene peroxidecrème — is in sommige landen, waaronder het Verenigd Koninkrijk, de aanbevolen eerste stap, met een topisch antibioticum zoals fusidinezuur of mupirocine gereserveerd voor geselecteerde gevallen waarin een antisepticum ongeschikt is of niet heeft gewerkt. Wat wordt aanbevolen en welke producten beschikbaar zijn, verschilt per land. Het achterhouden van topische antibiotica is bewust, omdat resistentie is gevolgd op intensief gebruik, en lokale resistentiepatronen de keuze bepalen.
• Uitgebreide of bulleuze ziekte, of een systemisch zieke patiënt: Een oraal antibioticum, gekozen op basis van lokale resistentiepatronen.
• Zachte korstverwijdering door weken met warm water, zodat de lokale behandeling de huid eronder bereikt.
• Behandeling van de onderliggende huidaandoening, vooral eczeem of scabiës, zonder welke impetigo terugkomt.
• Recidiverende gevallen: Nasaal dragerschap is het overwegen waard, bij de patiënt en soms in het huishouden, maar niet als reflex — bevestig eerst de diagnose en beoordeel eczeem, scabiës, verspreiding binnen het gezin en eerder antibioticagebruik.
• Eenvoudige hygiënemaatregelen tijdens behandeling: aparte handdoeken, handen wassen, korte nagels en het wassen van beddengoed en kleding.

Preventie

• Houd eczeem goed onder controle, aangezien beschadigde huid de gebruikelijke toegangspoort is.
• Reinig en bedek sneetjes, beten en schaafwonden.
• Deel geen handdoeken, washandjes of beddengoed zolang iemand aangedaan is.
• Was de handen na contact met laesies of na het aanbrengen van behandeling.
• Houd nagels kort om verspreiding door krabben te beperken.
• Behandel scabiës of hoofdluis wanneer die het krabben veroorzaken.
• Volg het uitsluitingsadvies voor kinderdagverblijf of school.

Impetigo behoort tot de eenvoudiger huidinfecties om te behandelen. Wanneer het steeds terugkomt, is het antwoord meestal niet een sterker antibioticum maar datgene eronder — eczeem, scabiës of een reservoir van bacteriën in de neus.

Afbeelding: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.