Cutane syfilis (ICD-10: A51) 🚨

Cutaneuze syfilis: huidtekenen van een behandelbare infectie

Syfilis is een infectie veroorzaakt door de bacterie Treponema pallidum, overgedragen via seksueel contact en, tijdens de zwangerschap, van moeder op kind. De infectie tast het hele lichaam aan, maar de huid is de plaats waar zij zich het vaakst zichtbaar maakt, en het herkennen van die tekenen leidt meestal tot de diagnose.

Syfilis wordt wel de grote imitator genoemd, en die benaming is terecht: het exantheem kan lijken op pityriasis rosea, guttate psoriasis, een viraal exantheem of een geneesmiddelreactie, en wordt regelmatig met al deze aandoeningen verward. Dat is belangrijk, omdat de infectie volledig te genezen is met antibiotica, en omdat zij niet vanzelf verdwijnt, ook niet wanneer het exantheem dat wel doet.

De incidentie is in veel landen in het afgelopen decennium aanzienlijk gestegen, ook onder mensen die zichzelf niet als risico beschouwen. Dit is een pagina over een veelvoorkomende, behandelbare infectie en niet over een zeldzame, en niets aan het oplopen ervan zegt iets over iemands karakter of hygiëne.

De stadia en wat de huid laat zien

Onbehandelde syfilis verloopt in stadia, en de huidtekenen verschillen per stadium.

• Primaire syfilis: Een ulcus — de sjanker — verschijnt op de plaats waar de bacterie is binnengedrongen, gemiddeld ongeveer drie weken na blootstelling, hoewel het interval varieert van ongeveer tien dagen tot drie maanden. Het is doorgaans solitair en pijnloos, maar geen van beide is verplicht: sjankers kunnen pijnlijk zijn, atypisch van uiterlijk of meervoudig, en een pijnlijk ulcus sluit syfilis niet uit. Het is stevig, rond, met een schone bodem en een verheven, geïndureerde rand, meestal op de genitaliën, anus of mond. Omdat het geen pijn doet en intern kan zitten, wordt het vaak gemist. Het geneest spontaan binnen enkele weken, maar dat is geen herstel: de infectie blijft bestaan.
• Secundaire syfilis: Enkele weken tot een paar maanden later ontstaat een wijdverspreid exantheem. Het is doorgaans niet jeukend, bestaat uit koperrood of bruinig vlak en licht verheven plekken, en betreft vaak de handpalmen en voetzolen — een verdeling die een van de nuttiger aanwijzingen is, hoewel deze niet in elk geval aanwezig is en andere huiduitslagen deze locaties ook kunnen aantasten. Vochtige, wratachtige plaques (condylomata lata) kunnen optreden in huidplooien en rond de genitaliën, samen met pijnloze mondulcera, gezwollen lymfeklieren, koorts en algehele malaise. Haaruitval kan voorkomen, en wanneer deze de vlekkerige “moth-eaten” vorm aanneemt, is dat een nuttige diagnostische aanwijzing — maar het blijft een aanwijzing en geen kenmerk dat in elk geval te verwachten is. Dit stadium is zeer besmettelijk.
• Latente syfilis: De tekenen nemen af en de infectie wordt stil, alleen aantoonbaar met bloedonderzoek. Dit kan jarenlang zo blijven.
• Tertiaire syfilis: Tegenwoordig ongewoon waar testen en behandeling beschikbaar zijn. Jaren later kan zij het hart en de bloedvaten, het zenuwstelsel aantasten en destructieve huid- en botlaesies veroorzaken, zogeheten gummata.

Predisponerende factoren: hoe syfilis wordt overgedragen

• Seksueel contact met iemand die een infectieuze laesie heeft, inclusief vaginaal, anaal en oraal seksueel contact. Condooms verminderen het risico aanzienlijk maar nemen het niet weg, omdat laesies zich buiten het door het condoom bedekte gebied kunnen bevinden.
• Direct contact met een sjanker of een secundaire laesie, waardoor de infectie wordt overgedragen. Zij dringt binnen via slijmvliezen of via onderbrekingen in de huid, die vaak microscopisch zijn en niet zichtbaar.
• Zwangerschap: De infectie passeert naar de baby en kan congenitale syfilis, miskraam of doodgeboorte veroorzaken. Daarom maakt syfilistesting in de meeste landen deel uit van routinematige prenatale zorg, en waarom behandeling in de zwangerschap urgent is.
• Blootstelling aan bloed, wat zeldzaam is waar bloedproducten worden gescreend.
• Co-infectie met HIV, wat vaak genoeg voorkomt dat de diagnose van het een aanleiding geeft om op het andere te testen.

Syfilis wordt niet opgelopen via toiletbrillen, gezamenlijk bestek, zwembaden of oppervlakkig contact.

Diagnostiek: hoe cutane syfilis wordt vastgesteld

De diagnose berust op klinische beoordeling en serologie samen. Geen van beide volstaat op zichzelf: het exantheem is te variabel om uitsluitend op uiterlijk te diagnosticeren, en ook geen enkele bloedtest is op zichzelf voldoende. Er worden twee soorten tests samen gebruikt: een treponemale test, die antilichamen tegen het micro-organisme aantoonbaar maakt en meestal levenslang positief blijft — zodat deze geen onderscheid maakt tussen een actuele infectie en een jaren eerder behandelde infectie — en een niet-treponemale test zoals RPR of VDRL, waarvan de titer naar verwachting daalt na behandeling en die gebruikt wordt voor follow-up. Die daling kan bij sommige mensen traag, onvolledig of afwezig zijn, zodat de uitslagen worden geïnterpreteerd in relatie tot het stadium en de uitgangstiter, en niet door te verwachten dat de test negatief wordt.

Follow-up werkt op dezelfde manier. De titer na behandeling wordt vergeleken met de uitgangstiter vóór de behandeling, en beoordeeld in het licht van het stadium waarin de infectie zich bevond; de intervallen waarop dit wordt herhaald volgen de geldende richtlijnen in plaats van een vast schema, en verschillen tussen vroege en latente ziekte.

Wanneer een laesie aanwezig is, kan materiaal daaruit soms direct worden onderzocht met dark-field-microscopie of getest met PCR, waarmee de diagnose kan worden bevestigd vóórdat antistoffen verschijnen. De beschikbaarheid verschilt per voorziening, dark-field-microscopie wordt niet gebruikt bij laesies in de mond omdat daar onschuldige treponemen leven, en een negatieve uitslag sluit de infectie niet uit. Testen op andere seksueel overdraagbare infecties, inclusief HIV, wordt tegelijk aangeboden.

Één praktisch punt verdient nadruk. Een negatieve test zeer vroeg in de infectie sluit syfilis niet uit, omdat antistoffen tijd nodig hebben om te verschijnen — daarom wordt bij recente blootstelling een herhaalde test gepland.

Symptomen: hoe cutane syfilis eruitziet

• Een pijnloos ulcus met een stevige rand, op de genitaliën, anus of mond, dat enkele weken na blootstelling verschijnt en vanzelf geneest.
• Een wijdverspreid exantheem dat niet jeukt, koperrood of bruin, vlak of licht verheven.
• Aantasting van handpalmen en voetzolen, een locatie die de meeste alledaagse huiduitslagen ongemoeid laten — bruikbaar als aanwijzing en niet als bewijs.
• Vochtige verheven plaques in warme huidplooien en rond de genitaliën en anus.
• Pijnloze ulcera of grijze plekken in de mond.
• Vlekkerige haaruitval van de hoofdhuid, wenkbrauwen of baard, beschreven als moth-eaten.
• Gezwollen lymfeklieren, koorts, keelpijn, hoofdpijn en vermoeidheid, samen met het exantheem.

Differentiële diagnose: andere aandoeningen uitsluiten

• Pityriasis rosea: Een herald patch gevolgd door een ovaal exantheem langs de huidlijnen, met sparen van handpalmen en voetzolen. Zie pityriasis rosea.
• Guttate psoriasis: Kleine schilferende druppelvormige plaques, vaak na een keelontsteking.
• Viraal exantheem of HIV-seroconversieziekte: Beide kunnen er vergelijkbaar uitzien, en in beide gevallen is testen aangewezen in plaats van aannames.
• Geneesmiddeluitbarsting: Meestal jeukend, met een duidelijke temporele relatie tot een nieuw geneesmiddel.
• Lichen planus: Jeukende violaceuze vlakgetopte papels, vaak met witte kantachtige lijnen. Zie lichen planus.
• Genitale herpes: Pijnlijke gegroepeerde blaasjes en ulcera, in tegenstelling tot de pijnloze sjanker. Zie genital herpes.

Risico’s: waarom syfilis behandeld moet worden

De kern van syfilis is dat de tekenen verdwijnen en de infectie niet. Een sjanker geneest, een secundair exantheem vervaagt, en iemand die niet getest is, kan redelijkerwijs concluderen dat het voorbij is. Dat is het niet.

Onbehandeld kan de infectie in de loop van jaren het hart en de grote bloedvaten en het zenuwstelsel aantasten, waar zij een beroerte, meningitis, gehoorverlies, visusverlies en cognitieve veranderingen kan veroorzaken. Neurologische en oculaire betrokkenheid kan ook vroeg optreden, niet alleen in het late stadium, wat een van de redenen is dat nieuwe visuele of gehoorklachten bij iemand met syfilis snel worden beoordeeld.

Tijdens de zwangerschap zijn de gevolgen direct. Congenitale syfilis veroorzaakt miskraam, doodgeboorte, prematuriteit en ernstige schade aan een pasgeborene, en testen en behandelen van de moeder voorkomt het overgrote deel van de gevallen, mits de behandeling vroeg genoeg in de zwangerschap wordt gegeven, passend is voor het stadium, wordt opgevolgd en herinfectie wordt vermeden.

Iemand is besmettelijk voor seksuele partners tijdens het primaire en secundaire stadium, en kan dat blijven in vroege latente infectie, vooral wanneer mucocutane laesies aanwezig zijn of recent. Besmettelijkheid neemt substantieel af in latere latente ziekte. Daarom maakt partnerwaarschuwing deel uit van de behandeling en is het geen optionele extra.

Tactieken: wanneer en hoe hulp te zoeken

Laat u testen als u een pijnloos ulcus van de genitaliën, anus of mond ontwikkelt; als er een wijdverspreid exantheem verschijnt dat niet jeukt, vooral wanneer de handpalmen en voetzolen zijn betrokken; als een partner is gediagnosticeerd; of simpelweg als u het wilt weten. Seksuele gezondheidsdiensten testen routinematig op syfilis en behandelen de uitslagen vertrouwelijk; wat het kost, of testen anoniem kan en hoe partners worden geïnformeerd verschilt per land.

Wacht niet tot een ulcus of exantheem verdwijnt als teken dat de klachten afnemen, en neem geen overgebleven antibiotica: een onvoldoende kuur kan de tekenen onderdrukken zonder de infectie te genezen en bemoeilijkt een latere diagnose.

Behandeling: moderne strategieën voor syfilis

• Benzathine penicilline G per injectie is de gevestigde behandeling, waarbij het aantal doses afhangt van het stadium. Dit is niet voldoende wanneer het zenuwstelsel, de ogen of de oren betrokken zijn: die presentaties vereisen urgente specialistische beoordeling, en onderzoek van het cerebrospinaal vocht wanneer neurosyfilis wordt vermoed. De behandeling is dan gericht op neurosyfilis, met intraveneuze waterige kristallijne penicilline G waar geïndiceerd, in plaats van het regime dat wordt gebruikt voor ongecompliceerde ziekte. Er is geen klinisch relevante resistentie tegen penicilline aangetoond in dit micro-organisme, in tegenstelling tot bij verschillende andere infecties. Dat maakt behandelingsfalen niet onmogelijk — herinfectie, een onvoldoende kuur of bijzondere omstandigheden moeten nog steeds worden beoordeeld.
• Alternatieven bij penicilline-allergie, zoals doxycycline, worden buiten de zwangerschap gebruikt. In de zwangerschap is penicilline de enige behandeling met aangetoonde werkzaamheid ter preventie van congenitale syfilis, dus bij een bevestigde of sterk vermoede allergie wordt desensibilisatie gevolgd door penicilline uitgevoerd onder specialistische supervisie.
• De Jarisch–Herxheimer-reactie: Koorts, rillingen en spierpijn binnen uren na de eerste dosis zijn frequent en verwacht, veroorzaakt door de snelle afsterving van het micro-organisme en niet door een allergie voor het geneesmiddel. Zij begint meestal binnen enkele uren en verdwijnt binnen ongeveer een dag, en wordt ondersteunend behandeld. In de zwangerschap kan dit contracties of foetale nood uitlokken, daarom wordt het gemonitord — maar het is geen reden om behandeling achterwege te laten of uit te stellen, en ernstige of ongebruikelijke symptomen op enig moment vereisen beoordeling. Dit moet vooraf worden uitgelegd.
• Opvolgende bloedtesten op vaste intervallen volgen de serologische respons, waarmee behandelingsfalen of herinfectie wordt opgespoord. Geen enkele bloedtest bewijst rechtstreeks dat het micro-organisme verdwenen is.
• Partnerwaarschuwing en testen, waarbij diensten helpen — in veel plaatsen kan dit gebeuren zonder dat u wordt genoemd, hoewel de regelingen variëren.
• Testen op andere seksueel overdraagbare infecties, vooral HIV.

Preventie

• Gebruik condooms, met de wetenschap dat zij het risico verminderen maar niet wegnemen.
• Laat u regelmatig testen als u nieuwe of meerdere partners hebt; routinematige screening is de belangrijkste reden dat gevallen vroeg worden ontdekt.
• Test tijdens de zwangerschap, wat in de meeste landen standaard prenatale zorg is.
• Informeer en behandel partners zodat herinfectie niet volgt op een geslaagde kuur.
• Voltooi de volledige kuur en kom opdagen voor de follow-uptesten.
• Onthoud dat een eerdere infectie geen immuniteit geeft — syfilis kan opnieuw worden opgelopen nadat deze is genezen.

Syfilis behoort tot de infecties met de grootste gevolgen, maar is tegelijk een van de meest rechttoe rechtaan geneesbare aandoeningen. Vrijwel alle schade ontstaat doordat men niet weet dat zij aanwezig is.

Afbeelding: CDC, Public Health Image Library #25702.