皮膚梅毒（ICD-10: A51）🚨

治療可能な感染症の皮膚所見としての皮膚梅毒

梅毒は、細菌 Treponema pallidum によって引き起こされる感染症であり、性接触を介して、また妊娠中には母体から児へと伝播します。全身疾患ですが、最も目に見えて現れやすいのは皮膚であり、その所見を認識することが、通常は診断につながります。

梅毒は「偉大なる模倣者」と呼ばれてきましたが、その名にふさわしく、発疹は pityriasis rosea、滴状乾癬、ウイルス性発疹、薬疹に似ることがあり、実際にそれらすべてとしばしば誤認されます。重要なのは、この感染症は抗菌薬で完全に治癒可能であり、発疹が消えても自然治癒するわけではないという点です。

過去10年で多くの国で罹患率は大幅に上昇しており、リスクがあるとは考えていない人々の間でも増えています。これは稀な感染症ではなく、よくみられる治療可能な感染症についてのページであり、罹患したこと自体はその人の性格や衛生状態を何ら示すものではありません。

病期と皮膚に現れる所見

未治療の梅毒は病期を経て進行し、各病期で皮膚所見は異なります。

一期梅毒: 潰瘍 — 硬性下疳 — は細菌が侵入した部位に出現し、平均すると曝露後およそ3週間でみられますが、期間は約10日から3か月まで幅があります。通常は単発で無痛性ですが、これは絶対ではなく、下疳が有痛性であったり、外観が非典型的であったり、多発したりすることもあり、有痛性潰瘍であっても梅毒を否定できません。病変は硬く、円形で、清潔な底を有し、隆起して浸潤性の縁を伴い、最も多い部位は外陰部、肛門、口腔です。痛みがなく、内部に存在することもあるため、しばしば見逃されます。数週間で自然に治癒しますが、これは回復を意味せず、感染は持続します。
二期梅毒: 数週間から数か月後に、全身性の発疹が出現します。通常は痒みがなく、銅赤色または褐色調の平坦あるいはやや隆起した斑からなり、しばしば 手掌・足底 を侵します。これは有用な手がかりの一つですが、全例にみられるわけではなく、他の発疹でも同部位に及ぶことがあります。湿潤性の疣贅様局面（condylomata lata）が皮膚のしわや外陰部周囲に現れることがあり、無痛性の口腔潰瘍、リンパ節腫脹、発熱、全身倦怠感を伴います。脱毛も起こり得て、斑状の「虫食い状（moth-eaten）」の形をとる場合は有用な診断の手がかりになりますが、全例で期待される所見ではなく、あくまで手がかりです。この病期は非常に感染力が高いです。
潜伏梅毒: 症状は落ち着き、感染は無症候となり、血液検査でのみ検出されます。何年もこの状態のまま続くことがあります。
三期梅毒: 検査と治療が利用可能な地域では現在では稀です。数年後に心臓や血管、中枢神経系を障害し、ゴム腫と呼ばれる破壊的な皮膚および骨病変を生じることがあります。

素因: 梅毒の感染経路

性接触 により、感染性病変を有する相手から伝播します。膣性交、肛門性交、口腔性交を含みます。コンドームはリスクを大幅に低減しますが、病変がコンドームで覆われない部位に存在し得るため、完全には防げません。
硬性下疳または二期病変との直接接触, により感染が成立します。粘膜、または皮膚の損傷部から侵入し、その損傷は肉眼で見えない微細なものであることが多いです。
妊娠: 感染は胎児に移行し、先天梅毒、流産、死産の原因となります。そのため、ほとんどの国で梅毒検査は妊婦健診のルーチンに含まれており、妊娠中の治療は緊急を要します。
血液曝露, は血液製剤がスクリーニングされている地域では稀です。
HIVとの重複感染, は比較的よくみられるため、いずれか一方が診断されると他方の検査が推奨されます。

梅毒は、便座、共有の食器、プール、日常的な接触では感染しません。

診断: 皮膚梅毒の診断方法

診断は 臨床評価と血清学的検査を併用して 行います。いずれか一方だけでは確定できません。発疹は多様すぎて外観のみで診断できず、単一の血液検査でも不十分です。2種類の検査を併用します。1つはトレポネーマ検査で、病原体に対する抗体を検出し、通常は生涯陽性のままであるため、現在の感染と数年前に治療された既感染を区別できません。もう1つはRPRやVDRLのような非トレポネーマ検査で、治療後に値が低下することが期待され、その経過観察に用いられます。この低下は一部の人では遅い、完全でない、あるいはみられないこともあるため、結果は病期と初回力価を踏まえて解釈し、陰性化を期待するものではありません。

フォローアップも同様です。治療後の力価は治療前のベースライン力価と比較され、感染がどの病期にあったかを踏まえて解釈されます。再検査の間隔は固定されたスケジュールではなく、現行のガイドラインに従い、早期病変と潜伏期病変で異なります。

病変がある場合、その内容物を暗視野顕微鏡で直接観察したり、PCRで検査したりすることで、抗体出現前に診断を確定できることがあります。利用可否は医療機関により異なり、口腔病変では無害なトレポネーマが存在するため暗視野顕微鏡は用いられず、陰性結果でも感染を否定できません。他の性感染症、HIVを含む検査も同時に提案されます。

重要な実践上の点があります。感染初期の陰性検査は感染を否定しません。抗体出現には時間を要するため、曝露が最近であれば再検査が行われます。

症状: 皮膚梅毒の外観

硬い縁を伴う無痛性潰瘍, が外陰部、肛門、口腔に、曝露後数週間で出現し、自然に治癒します。
痒みのない全身性発疹, 銅赤色または褐色で、平坦あるいはやや隆起します。
手掌・足底の病変, は、日常的な発疹ではあまり侵されない部位であり、確証というより手がかりとして有用です。
湿潤性の隆起局面 が、温かい皮膚のしわや外陰部・肛門周囲にみられます。
無痛性潰瘍または灰白色の斑 が口腔内にみられます。
頭皮、眉毛、ひげの斑状脱毛 は、虫食い状（moth-eaten）と表現されます。
リンパ節腫脹、発熱、咽頭痛、頭痛、倦怠感 が発疹に伴います。

鑑別診断: 他疾患の除外

ジベルばら色粃糠疹: 前駆斑に続いて、皮膚線に沿う楕円形の発疹が出現し、手掌・足底は保たれます。pityriasis rosea を参照してください。
滴状乾癬: 小さな鱗屑を伴う滴状の局面で、しばしば咽頭感染後にみられます。
ウイルス性発疹またはHIV血清転換症候群: いずれも似てみえることがあり、推測ではなく検査を行う理由になります。
薬疹: 通常は痒みがあり、新規薬剤との明確な時間的関連があります。
扁平苔癬: 痒みを伴う紫紅色の扁平隆起性丘疹で、白い網状線を伴うことが多いです。lichen planus を参照してください。
性器ヘルペス: 痛みを伴う集簇性水疱と潰瘍であり、無痛性の硬性下疳とは異なります。genital herpes を参照してください。

リスク: なぜ梅毒は治療しなければならないのか

梅毒の中心的事実は、所見は消えても感染は消えないということです。硬性下疳は治癒し、二期の発疹は薄れ、検査を受けていない人は、何であれ過ぎ去ったのだと考えがちです。しかし、感染は残存しています。

未治療では、数年かけて心臓や大血管、中枢神経系に影響し、脳卒中、髄膜炎、難聴、視力障害、認知機能変化を来すことがあります。神経障害や眼障害は晩期だけでなく早期にも起こり得るため、梅毒のある人で新たな視覚症状や聴覚症状があれば迅速に評価されるべきです。

妊娠中の影響は直ちに重大です。先天梅毒は流産、死産、早産、新生児への重篤な障害を引き起こします。母体の検査と治療により、妊娠中の適切な早期治療、病期に応じた十分な治療、フォローアップ、再感染の回避が行われれば、大多数の症例を予防できます。

一期および二期の間は性交渉の相手に感染性があり、特に粘膜皮膚病変が存在する場合や最近の病変がある早期潜伏期でも感染性が持続し得ます。後期潜伏病期では感染性は大幅に低下します。そのため、パートナー通知は追加的な選択肢ではなく、治療の一部です。

対策: いつ、どのように受診するか

無痛性の外陰部・肛門・口腔潰瘍が出現した場合、痒みのない全身性発疹、特に手掌・足底を伴う場合、パートナーが診断された場合、あるいは単に知りたい場合は検査を受けてください。性感染症外来では梅毒検査を routinely に行っており、結果は機密として取り扱われます。費用、匿名検査の可否、パートナー通知の方法は国によって異なります。

潰瘍や発疹が消えるのを待って「治っている」兆候と考えたり、余った抗菌薬を服用したりしないでください。不十分な治療は所見を抑えるだけで感染を治癒せず、後の診断を難しくします。

治療: 梅毒の現代的治療戦略

ベンザチンペニシリンGの筋注 が標準治療であり、投与回数は病期によって異なります。神経系、眼、耳が関与する場合には 不十分 であり、そのような症状では緊急の専門的評価が必要で、神経梅毒が疑われる場合には脳脊髄液の検査が行われます。その場合は神経梅毒に対する治療が行われ、単純感染に用いるレジメンではなく、適応がある場合には静注の水性結晶ペニシリンGが用いられます。この菌では、他のいくつかの感染症と異なり、臨床的に重要なペニシリン耐性は確立されていません。だからといって治療失敗が起こり得ないわけではなく、再感染、不十分な治療、特殊な状況はなお評価が必要です。
ペニシリンアレルギーに対する代替薬, としてドキシサイクリンなどが、妊娠中以外で用いられます。妊娠中は、先天梅毒予防に確立された有効性を有する治療はペニシリンのみであるため、アレルギーが確認されている、または強く疑われる場合は、専門医監督下で脱感作の後にペニシリン投与を行います。
Jarisch–Herxheimer反応: 初回投与後数時間以内の発熱、悪寒、疼痛は一般的で予測される反応であり、薬剤アレルギーではなく病原体の急速な死滅によって起こります。通常は数時間以内に始まり、およそ1日で軽快し、支持療法で管理します。妊娠中には陣痛や胎児機能不全を誘発することがあるため監視が必要ですが、治療を差し控えたり延期する理由にはなりませんし、いつであっても重篤または非典型的な症状は評価を要します。事前に説明すべきです。
定期的な血液検査によるフォローアップ は血清学的反応を追跡し、治療失敗や再感染の発見に役立ちます。病原体が消失したことを直接示す血液検査はありません。
パートナー通知と検査, は医療機関が支援します。多くの地域では匿名で実施できる場合がありますが、運用はさまざまです。
他の性感染症の検査, とくにHIV。