Kutaanne süüfilis (ICD-10: A51) 🚨

Nahkane süüfilis: ravitava infektsiooni nahatunnused

Süüfilis on infektsioon, mida põhjustab bakter Treponema pallidum ning mis levib seksuaalkontakti kaudu ja raseduse ajal emalt lapsele. See mõjutab kogu organismi, kuid just nahal muutub see kõige sagedamini nähtavaks ning nende tunnuste äratundmine viib tavaliselt diagnoosini.

Süüfilist on nimetatud suureks jäljendajaks ning see nimetus on teenitud: selle lööve võib sarnaneda pityriasis rosea’ga, tilkpsoriaasiga, viirusliku eksanteemi või ravimireaktsiooniga ning seda aetakse sageli kõigi nende haigustega segi. See on oluline, sest infektsioon on antibiootikumidega täielikult ravitav ja kuna see ei möödu iseenesest isegi siis, kui lööve taandub.

Esinemissagedus on viimase kümnendi jooksul paljudes riikides märkimisväärselt tõusnud, sealhulgas inimeste seas, kes ei pea end riskirühma kuuluvaks. See lehekülg käsitleb levinud, ravitavat infektsiooni, mitte haruldast haigust, ning selle saamine ei ütle midagi inimese iseloomu ega hügieeni kohta.

Staadiumid ja mida nahk näitab

Ravimata süüfilis kulgeb staadiumidena ning nahal olevad tunnused erinevad igas staadiumis.

• Primaarne süüfilis: Haavand — šanker — tekib kohas, kus bakter organismi sisenes, keskmiselt umbes kolm nädalat pärast kokkupuudet, kuigi intervall võib ulatuda umbes kümnest päevast kolme kuuni. Tavaliselt on see üksik ja valutu, kuid kumbki neist ei ole püsiv tunnus: šankrid võivad olla valulikud, välimuselt ebatüüpilised või mitmed ning valulik haavand ei välista süüfilist. See on tihke, ümmargune, puhta põhjaga ja kõrgendatud indureeritud servaga, kõige sagedamini suguelunditel, pärakus või suus. Kuna see ei valuta ja võib paikneda sisemiselt, jääb see sageli märkamata. See paraneb iseenesest mõne nädala jooksul, mis ei tähenda paranemist: infektsioon jätkub.
• Sekundaarne süüfilis: Nädalate kuni mõne kuu pärast tekib laialdane lööve. See ei ole tavaliselt sügelev, koosneb vaskpunastest või pruunikatest lamedatest ja kergelt kõrgenenud laikudest ning haarab sageli peopesad ja tallad — see jaotus on üks kasulikumaid vihjeid, kuigi seda ei esine igal juhul ja ka teised lööbed võivad neid piirkondi haarata. Niisked tüügataolised naastud (condylomata lata) võivad tekkida nahavoltidesse ja suguelundite ümbrusse koos valutute suuhaavandite, lümfisõlmede suurenemise, palaviku ja üldise halva enesetundega. Võib tekkida juuste väljalangemine ning kui see avaldub laiguti, „ülesöödud koi“ tüüpi kujul, on see kasulik diagnostiline vihje — kuid see on vihje, mitte tunnus, mida peaks igal juhul ootama. See staadium on väga nakkusohtlik.
• Latentne süüfilis: Tunnused taanduvad ja infektsioon muutub vaikseks, seda saab tuvastada üksnes vereanalüüsidega. See võib püsida nii aastaid.
• Kolmanda astme süüfilis: Tänapäeval haruldane seal, kus testimine ja ravi on kättesaadavad. Aastaid hiljem võib see kahjustada südant ja veresooni, närvisüsteemi ning põhjustada destruktiivseid naha- ja luukoldeid, mida nimetatakse gummadeks.

Eelsoodumustegurid: kuidas süüfilis levib

• Seksuaalkontakt inimesega, kellel on nakkusohtlik kahjustus, sealhulgas vaginaalne, anaalne ja oraalseks. Kondoomid vähendavad riski märkimisväärselt, kuid ei välista seda, sest kahjustused võivad paikneda väljaspool nende kaetud piirkonda.
• Otsene kontakt šankri või sekundaarse kahjustusega, mille kaudu infektsioon kandubki. See siseneb limaskestade või nahal olevate katkestuste kaudu, mis on sageli mikroskoopilised, mitte nähtavad.
• Rasedus: Infektsioon kandub lapsele ja võib põhjustada kaasasündinud süüfilist, raseduse katkemist või surnultsündi. Seetõttu kuulub süüfilise testimine enamikus riikides tavapärase sünnituseelse jälgimise juurde ning rasedusaegne ravi on kiireloomuline.
• Veri-eksponeeritus, mis on harv seal, kus verepreparaate sõelutakse.
• HIV-koinfektsioon, mis on piisavalt sage, et ühe diagnoos tekitab teise suhtes testimise vajaduse.

Süüfilist ei saa tualettpottidest, ühiste söögiriistade kaudu, basseinidest ega juhuslikust kontaktist.

Diagnostika: kuidas nahkhaiguse süüfilis diagnoositakse

Diagnoos põhineb kliinilisel hindamisel ja seroloogial koos. Kumbki neist ei lahenda seda üksi: lööve on välimuse järgi diagnoosimiseks liiga varieeruv ning ka ükski vereanalüüs ei ole iseenesest piisav. Koos kasutatakse kahte tüüpi teste: treponeemset testi, mis tuvastab vastased mikroorganismile ja jääb tavaliselt positiivseks kogu eluks — seega ei erista see praegust infektsiooni sellest, mida raviti aastaid tagasi — ning mitte-treponeemset testi, näiteks RPR või VDRL, mille väärtus peaks pärast ravi langema ja mida kasutatakse jälgimiseks. See langus võib olla aeglane, mittetäielik või mõnel inimesel puududa, seetõttu tõlgendatakse tulemusi staadiumi ja algtiitri järgi, mitte eeldades, et test muutub negatiivseks.

Järelkontroll toimib samal viisil. Pärast ravi võrreldakse tiitrit enne ravi võetud lähtetiitriga ning seda hinnatakse infektsiooni staadiumi valguses; kordamise intervallid lähtuvad kehtivatest juhistest, mitte kindlast ajakavast, ning erinevad varase ja latentse haiguse korral.

Kui kahjustus on olemas, saab sealt võetud materjali mõnikord uurida otse tumeda välja mikroskoopiaga või PCR-iga, mis võib diagnoosi kinnitada enne antikehade teket. Kättesaadavus erineb teenuste lõikes, tumeda välja mikroskoopiat ei kasutata suu kahjustuste puhul, sest seal elavad kahjutud treponemad, ning negatiivne tulemus ei välista infektsiooni. Samal ajal pakutakse testimist ka teiste sugulisel teel levivate infektsioonide suhtes, sealhulgas HIV-i osas.

Üht praktilist asja tasub rõhutada. Väga varajane negatiivne test ei välista infektsiooni, sest antikehade tekkeks kulub aega — seepärast tehaksegi hiljutise kokkupuute korral kordustest.

Sümptomid: kuidas nahkhaiguse süüfilis välja näeb

• Valutu tihke servaga haavand, suguelunditel, pärakus või suus, mis ilmneb mõni nädal pärast kokkupuudet ja paraneb iseenesest.
• Laialdane lööve, mis ei sügele, vaskpunane või pruunikas, lame või kergelt kõrgenenud.
• Peopesade ja taldade haaratus, paik, mille enamik igapäevaseid lööbeid jätab puutumata — kasulik vihjena, mitte tõendina.
• Niisked kõrgenenud naastud soojades nahavoltides ning suguelundite ja päraku ümbruses.
• Valutud haavandid või hallikad laigud suu sees.
• Laiguline juuste väljalangemine peanahal, kulmudel või habemes, mida kirjeldatakse kui ülesöödud koi välimusega.
• Lümfisõlmede suurenemine, palavik, kurguvalu, peavalu ja väsimus, mis kaasnevad lööbega.

Diferentsiaaldiagnoos: teiste seisundite välistamine

• Pityriasis rosea: Eelnev laik, millele järgneb ovaalne lööve mööda nahajooni, säästes peopesasid ja taldu. Vt pityriasis rosea.
• Tilkpsoriaas: Väikesed ketendavad, tilgakujulised naastud, sageli pärast kurguinfektsiooni.
• Viiruslik eksanteem või HIV-serokonversioonhaigus: Mõlemad võivad välja näha sarnased ning mõlemad on põhjuseks testida, mitte oletada.
• Ravimilööve: Tavaliselt sügelev ja selge ajalise seosega uue ravimiga.
• Lichen planus: Sügelevad lillakad lameda tipuga papulid, sageli valgete pitsjate joontega. Vt lichen planus.
• Suguelundite herpes: Valulikud rühmitunud villid ja haavandid, erinevalt valutust šankrist. Vt genitaalherpes.

Riskid: miks süüfilist tuleb ravida

Süüfilise puhul on keskne tõsiasi, et tunnused kaovad, kuid infektsioon mitte. Šanker paraneb, sekundaarne lööve taandub ja inimene, keda pole testitud, võib mõistlikult järeldada, et see, mis see ka polnud, on möödunud. See ei ole nii.

Ravimata kujul võib infektsioon aastate jooksul kahjustada südant ja suuri veresooni ning närvisüsteemi, kus see võib põhjustada insulti, meningiiti, kuulmislangust, nägemiskaotust ja kognitiivseid muutusi. Neuroloogiline ja silma haaratus võib tekkida ka varakult, mitte ainult hilises haigusstaadiumis, mis on üks põhjus, miks uusi nägemis- või kuulmishäireid süüfilisega inimesel hinnatakse kiiresti.

Raseduse korral on tagajärjed kohesed. Kaasasündinud süüfilis põhjustab raseduse katkemist, surnultsündi, enneaegsust ja tõsist kahju vastsündinule ning ema testimine ja ravi ennetab enamikku juhtudest, tingimusel et ravi antakse raseduse piisavalt varajases järgus, see on staadiumile sobiv, järgitakse järelkontrolli ning reinfektsiooni välditakse.

Inimene on seksuaalpartneritele nakkusohtlik primaarse ja sekundaarse staadiumi ajal ning võib jääda nakkusohtlikuks varajases latentse infektsiooni faasis, eriti kui mukokutaansed kahjustused on olemas või hiljuti tekkinud. Nakkusohtlikkus langeb märkimisväärselt hilisemas latentse haiguse faasis. Seetõttu kuulub partnerite teavitamine raviprotsessi, mitte selle valikuliste lisandite hulka.

Taktikad: millal ja kuidas abi otsida

Võtke test, kui teil tekib valutu haavand suguelunditel, pärakus või suus; kui tekib laialdane lööve, mis ei sügele, eriti kui see haarab peopesasid ja taldu; kui partneril on diagnoositud; või lihtsalt siis, kui soovite teada. Seksuaaltervise teenused testivad süüfilist rutiinselt ja käsitlevad tulemusi konfidentsiaalselt; teenuse hind, anonüümse testimise võimalus ja partnerite teavitamise kord erinevad riigiti.

Ärge oodake, et haavand või lööve kaoks, et pidada seda paranemise märgiks, ning ärge võtke järelejäänud antibiootikume: ebapiisav kuur võib tunnuseid maha suruda, ilma infektsiooni ravimata, ning teeb hilisema diagnoosimise keerulisemaks.

Ravi: tänapäevased strateegiad süüfilise korral

• Bensatiinpenitsilliin G süstena on tõestatud ravimeetod, kus annuste arv sõltub staadiumist. See ei ole piisav, kui haaratud on närvisüsteem, silmad või kõrvad: sellised seisundid vajavad kiiret eriarsti hindamist ning tserebrospinaalvedeliku uuringut, kui kahtlustatakse neurosüüfilist. Ravi suunatakse seejärel neurosüüfilise vastu, kasutades vajadusel intravenoosset vesilahustuvat kristallilist penitsilliin G-d, mitte raviskeemi, mida kasutatakse tüsistusteta haiguse korral. Sellele mikroorganismile ei ole kliiniliselt olulist penitsilliinresistentsust tõestatud, erinevalt mitmest teisest infektsioonist. See ei tee ravitõrget võimatuks — reinfektsioon, ebapiisav kuur või erandlikud asjaolud vajavad endiselt hindamist.
• Penitsilliiniallergia alternatiivid, näiteks doksütsükliin, kasutatakse väljaspool rasedust. Raseduse ajal on penitsilliin ainus tõestatud efektiivsusega ravi kaasasündinud süüfilise ennetamiseks, seega kui allergia on kinnitatud või väga tõenäoline, tehakse spetsialisti järelevalve all desensibiliseerimine, millele järgneb penitsilliinravi.
• Jarisch–Herxheimeri reaktsioon: Palavik, külmavärinad ja valud mõne tunni jooksul pärast esimest annust on sagedased ja ootuspärased ning tekivad pigem organismi kiire hukkumise, mitte ravimi suhtes tekkinud allergia tõttu. See algab tavaliselt mõne tunni jooksul ja taandub umbes ööpäeva jooksul ning seda ravitakse toetavalt. Raseduse ajal võib see esile kutsuda kontraktsioone või loote distressi, seetõttu seda jälgitakse — kuid see ei ole põhjus ravi edasi lükata või mitte alustada, ning rasked või ebatavalised sümptomid igal ajal vajavad hindamist. Seda tuleb ette selgitada.
• Järelkontrolli vereanalüüsid kindlate intervallidega jälgivad seroloogilist vastust, mille põhjal avastatakse ravi ebaõnnestumine või reinfektsioon. Ükski vereanalüüs ei tõesta otseselt, et mikroorganism on kadunud.
• Partnerite teavitamine ja testimine, millega teenused aitavad — paljudes kohtades saab seda teha ilma teid nimetamata, kuigi korraldus on erinev.
• Testimine teiste sugulisel teel levivate infektsioonide suhtes, eriti HIV-i osas.

Ennetus

• Kasutage kondoome, mõistes, et need vähendavad riski, mitte ei kõrvalda seda.
• Testige regulaarselt, kui teil on uusi või mitu partnerit; rutiinne sõeluuring on peamine põhjus, miks juhtumid avastatakse varakult.
• Testige raseduse ajal, mis on enamikus riikides tavaline sünnituseelne hooldus.
• Teavitage ja ravige partnereid nii, et edukale ravikuurile ei järgneks reinfektsiooni.
• Viige kogu kuur lõpuni ja tulge järelkontrolli testidele.
• Pidage meeles, et varasem nakkus ei anna immuunsust — süüfilisega võib pärast paranemist uuesti nakatuda.

Süüfilis on ühelt poolt nende infektsioonide seas, millel on kõige suurem kliiniline tähtsus, ning samal ajal nende seas, mis on kõige lihtsamini ravitavad. Peaaegu kogu kahju, mida see põhjustab, tuleneb sellest, et haigust ei teata olevat olemas.

Pilt: CDC, Public Health Image Library #25702.