Sügelised (ICD-10: B86) 🚨

Sügelised: sügelus, mida põhjustab naha sisse kaevuv lestaline

Sügelised on naha infestatsioon Sarcoptes scabiei‘ga, umbes kolmandiku millimeetri pikkuse lestaga, mis uuristab tunneleid naha kõige pindmisemasse kihti ja muneb sinna oma munad. Selle põhjustatud sügelus ei tulene mitte kaevumisest endast, vaid allergilisest reaktsioonist lestale, selle munadele ja väljaheidetele — see selgitab haigusseisundi kõige segadusttekitavamat aspekti.

Esmasel infestatsioonil ei alga sügelus enne kolme kuni kuue nädala möödumist, sest immuunsüsteem vajab sensibiliseerumiseks nii kaua aega. Inimene võib selle vaikse perioodi jooksul lesta edasi anda juba enne sümptomite teket — leviku hõlpsus sõltub lestade arvust ning kontakti lähedusest ja kestusest. Korduva infestatsiooni korral on sensibiliseerumine juba olemas ja sügelus algab ühe-kahe päeva jooksul.

Sügelisi esineb kogu maailmas, igas sissetulekugrupis ja igasugustes elamistingimustes. See ei ole ebapuhtuse tagajärg ning sagedasem pesemine ei hoia seda ära ega ravi seda. See levib pikaajalise nahk-naha kontakti kaudu — näiteks pikema käest kinni hoidmise, ühes voodis magamise või hooldamise ajal —, mitte lühiajalise kontakti, nagu käepigistus, kaudu.

Eelsoodustavad tegurid: kuidas sügelised levivad

• Pikaajaline nahk-naha kontakt, mis on peamine levikutee. Kõige suuremas riskis on leibkonnaliikmed ja seksuaalpartnerid.
• Tiheasustus ja ühised magamistingimused, mis suurendavad sellise kontakti hulka.
• Hooldusasutused: hooldekodudes, haiglates ja lastehoiuasutustes tekivad puhangud tiheda isikliku kontakti tõttu.
• Voodipesu ja riided, mille roll tavalise sügeliste korral on tagasihoidlik, kuna lest elab nahast eemal vaid kaks kuni kolm päeva. Kärnastunud sügeliste korral on nende roll oluliselt suurem.
• Immuunpuudulikkus, kõrge iga või vähenenud tundlikkus, mis soodustavad kärnastunud vormi.

Kärnastunud vorm ja miks see on erinev

Kärnastunud sügelised, varem nimetusega Norra sügelised, tekivad siis, kui immuunvastus ei suuda lesta arvu kontrolli all hoida — immuunsupresseeritud, nõrkadel ja eakatel, neuroloogiliste häiretega või kratsimisvõimetutel inimestel. Kui tavaliste sügeliste korral on lestade arv tavaliselt umbes tosin — see arv varieerub ega ole diagnostiline lävend —, siis kärnastunud sügeliste korral ulatub see tuhandetest miljoniteni.

Kliiniline pilt on erinev: paksud, tüükalised, hallikasvalged koorikud, sageli kätel, jalgadel, küünarnukkidel ja peanahal, koos ulatusliku kestendusega. Oluline on, et see ei pruugi üldse eriti sügeleda, mistõttu aetakse seda sageli segamini psoriaasi või ekseemiga ning ravitakse kortikosteroididega kuid. Mõned patsiendid siiski sügelevad märkimisväärselt, eriti varases staadiumis, seega olemasolev sügelus ei välista seda samuti. See on äärmiselt nakkav ning üks äratundmata juhtum on tavaliselt asutusesisese puhangu allikas.

Diagnostika: kuidas sügelisi diagnoositakse

Diagnoos pannakse kliiniliselt, lähtudes sügeluse mustrist, selle jaotusest ning käikudest. Teiste haigetest leibkonnaliikmete anamnees on tugev toetav leid ja selle kohta tuleks alati küsida.

Dermoskoopia abil võib näha lesta selle käigu otsas väikese tumeda kolmnurgana — “delta-tiiva” või “juga koos kondensjäljega” märk — ning see on praktiline viis diagnoosi toetamiseks voodi kõrval. Mikroskoopia naha kaabetest käigust võib näidata lesti, mune või väljaheitegraanuleid; positiivse tulemuse korral kinnitab see diagnoosi, kuid negatiivne tulemus seda ei välista, kuna tavaliste sügeliste korral on lesti väga vähe.

Kui kliiniline pilt sobib, alustatakse ravi sageli ilma laboratoorse kinnitamiseta, sest ootamise tagajärjeks on jätkuv levik.

Sümptomid: milline sügelised välja näevad

• Intensiivne sügelus, mis on iseloomulikult öösel tugevam ja soojas voodis. See on sageli peamine kaebus ja häirib und.
• Käigud: peened, kergelt kõrgenenud, hallid või nahavärvi lainelised jooned mõne millimeetri pikkusena, kõige paremini nähtavad sõrmevahedes, sõrmede külgedel ja randmetel.
• Iseloomulik jaotus: sõrmevahed, randmed, küünarnukid, kaenlaalused, vööjoon, tuharad ning meestel suguelundid ja naistel rinnad. Täiskasvanutel on pea ja kael tavaliselt säästetud.
• Väikesed punased papulid ja ulatuslikud kratsijäljed, mis on sageli kõik, mis nähtaval.
• Sügelislisandid: tihked, väga sügelevad punakaspruunid sõlmed suguelunditel, kubemes või kaenlaalustes, mis võivad püsida nädalaid pärast edukat ravi.
• Erinev muster imikutel ja eakatel: haaratud võivad olla peopesad, tallad, peanahk ja nägu, mis tervetel täiskasvanutel tavaliselt ei ole haaratud.
• Koorikud ja kestendus pigem kui sügelus, kärnastunud vormi korral.

Diferentsiaaldiagnoos: teiste seisundite välistamine

• Ekseem: kõige sagedasem segiajamine, ning mõlemad võivad koos esineda, kui kratsimine on nahka kahjustanud. Jaotus ja haigete kontaktide anamnees aitavad neid eristada. Vt ekseem.
• Putukahammustused ja papulaarne urtikaaria: rühmitunud lööbed paljastunud nahal, mitte sõrmevahedes ja vööpiirkonnas.
• Dermatiit herpetiformis: tugevalt sügelevad rühmitunud villid küünarnukkidel, põlvedel ja tuharatel, seotud tsöliaakiaga.
• Prurigo ja muud generaliseerunud sügeluse põhjused, sh maksa-, neeru- ja kilpnäärmehaigused ning lümfoom, mida kaalutakse siis, kui käike ega haigete kontakte ei ole.
• Psoriaas või ekseem, kui tegelik diagnoos on kärnastunud sügelised — siinne kõige olulisem viga, sest kortikosteroidravi laseb infestatsioonil vohada.

Riskid: miks sügelisi tuleb kiiresti ravida

Sügelised ei ole iseenesest ohtlikud, kuid kolm tagajärge muudavad kiire ravi põhjendatuks.

Esimene on sekundaarne bakteriaalne infektsioon. Kratsitud nahk nakatub stafülokokkide ja streptokokkidega, põhjustades impetiigot ja mõnikord sügavamat infektsiooni. Olukordades, kus see on sage, on sügelistele järgnev streptokokiline nahainfektsioon tunnistatud teeks poststreptokokilise neeruhaiguseni. Põhjuslik seos ägeda reumaatilise palavikuga ei ole samal moel tõestatud nagu streptokokkidest põhjustatud kurguinfektsiooni korral.

Teine on jätkuv levik. Inimene, kes veel ei sügele, annab lesta siiski edasi ning ravimata leibkonnaliige on väga tõenäoline taasnakkuse allikas kõigile teistele.

Kolmas on sügelus ise, mis on piisavalt tugev, et häirida und nädalate kaupa, ning on tõeline koormus, mitte pelk ebamugavus.

Taktika: millal ja kuidas abi otsida

Pöörduge arsti poole, kui teil on püsiv sügelus, mis on öösel tugevam, eriti kui teised leibkonnaliikmed samuti sügelevad või kui märkate sõrmede vahel peeni jooni. Ärge oodake, et see ise möödub: sügelised ei taandu iseenesest.

Ravi edukuse määravad kaks asja:

• Leibkonnaliikmeid ja kõiki pikaajalise nahk-naha kontakti isikuid ravitakse samal ajal, sealhulgas neid, kellel sümptomid puuduvad. Lühikesed või juhuslikud kontaktid ravi tavaliselt ei vaja, ning määratlused erinevad kohalike rahvatervise juhiste järgi. Ainult sügeleva inimese ravi on väga sage põhjus, miks sügelised tulevad tagasi.
• Sügelus püsib pärast edukat ravi, tavaliselt kaks kuni neli nädalat ja mõnikord kauem, sest allergiline reaktsioon kestab lestast kauem. Uued käigud, uued lesioonid või haigel kontaktil tekkinud sümptomid viitavad aktiivsele infestatsioonile palju rohkem kui jätkuv sügelus. Jätkuv sügelus ei ole tõend, et ravi nurjus, ning ravi asjatu kordamine ärritab nahka. Enne kordamist küsige nõu.

Ravi: kaasaegsed strateegiad sügeliste korral

• Paikne permetriin 5%, mida kantakse kogu nahapinnale vastavalt vanusele kohandatud juhistele, hoitakse peal soovitatud aja ja pestakse maha, seejärel korratakse tavaliselt ühe kuni kahe nädala pärast. Kõige sagedamini jäetakse vahele just olulised piirkonnad: küüntealused, varvastevahed, naba ning genitaal- ja perianaalnahk. Täiskasvanutel alustatakse tavaliselt kaelast; imikutel, väikelastel ja mõnel vanemal täiskasvanul kaasatakse ka peanahk ja nägu, vältides silmi ja suud. Järgige tootega kaasasolevaid juhiseid ja kohalikke soovitusi.
• Suukaudne ivermektiin, mida kasutatakse siis, kui paikne ravi on ebapraktiline, ebaõnnestunud või puhangute ja kärnastunud sügeliste korral. Seda doseeritakse kehakaalu järgi ja manustatakse kahe annusena, tavaliselt ühe kuni kahe nädala vahega. Üldiselt välditakse seda raseduse ajal ja alla 15 kg kaaluvatel lastel. Ravimi kasutusluba erineb riigiti, seetõttu määratakse seda alles pärast kehtivate kohalike juhiste kontrollimist.
• Kärnastunud sügelised vajavad kiiret eriarsti juhtimist ning on ühtlasi rahvatervise küsimus, mitte ainult kliiniline probleem. Lestade hulk ulatub tuhandetesse, mitte tavaliste sügeliste kümnesse või kahekümnesse, mis teeb patsiendi väga nakkavaks ja muudab leibkondades ja hooldusasutustes puhangud tõenäoliseks. Ravi on intensiivne ja arsti juhitud: mitmed suukaudse ivermektiini annused koos korduva paikse raviga, keratolüütikumid koorikute eemaldamiseks, et ravi jõuaks lestadeni, kontaktide koordineeritud ravi, keskkonnameetmed ning kontaktettevaatusabinõud või isolatsioon. Raviskeemid varieeruvad vastavalt raskusele ja kohalikele juhistele.
• Kõigi kontaktide samaaegne ravi, mis on ravi osa, mitte ettevaatusabinõu.
• Pesu: viimastel päevadel kasutatud voodipesu, rätikud ja riided pestakse kuumalt — tavaliselt 60 °C või kõrgemal — ja kuivatatakse trummelkuivatis või suletakse mitmeks päevaks kotti; täpsed temperatuurid ja intervallid erinevad riiklike juhiste lõikes. Esemed, mis ei ole olnud naha vastas, ei vaja eriravi ning maja fumigeerimine ei ole soovitatav.
• Jääksügeluse leevendamine pehmendavate kreemide, nõrga paikse kortikosteroidi ja öiste antihistamiinidega, mitte korduvate antiparasiitsete kuuridega.

Ennetus

• Ravige kontakte samal ajal, see takistab tsükli taasalustamist.
• Teavitage inimesi, kellega olete olnud lähikontaktis, kuigi see on ebamugav, et nad saaksid ravi enne, kui nad nakkuse edasi annavad.
• Järgige pesujuhiseid üks kord, selle asemel et kodu korduvalt sügavpuhastada.
• Kahtlustage sügelisi varakult hooldusasutustes, kus üksainus kärnastunud juhtum võib mõjutada paljusid inimesi.
• Ärge ravige diagnoosimata sügelevat löövet kortikosteroididega, kui sügelised on võimalikud — need varjavad haigust ja lasevad sellel levida. Pärast sügeliste ravi on kortikosteroid mõistlik viis üle jäänud dermatiidi ja sügeluse taandamiseks.

Sügelisi on lihtne ravida ja lihtne valesti käsitleda. Kahe esimese selgitusena tuleks mitte taanduva juhtumi korral kaaluda ravimata kontakti või sügeluse tõttu korduvat ravi, millel kulubki mitu nädalat, et taanduda. Järgnevad muud põhjused: vale diagnoos, äratundmata kärnastunud juhtum, puudulikult teostatud ravi, taasnakatumine väljaspool leibkonda või ekseem, mis on jäänud alles kõigi kratsimiste tõttu.

Pilt: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.