גרדת (ICD-10: B86) 🚨

גרדת: גרד הנגרם על ידי קרדית החופרת בעור

גרדת היא נגיעות של העור על ידי Sarcoptes scabiei, קרדית באורך של כשליש מילימטר, החופרת בשכבה החיצונית ביותר של העור ומטילה בה את ביציה. הגרד שהיא גורמת לו אינו נובע מן החפירה עצמה אלא מתגובה אלרגית לקרדית, לביציה ולפסולת שלה — עובדה המסבירה את הדבר המבלבל ביותר במצב זה.

בנגיעות ראשונה, הגרד אינו מתחיל במשך שלושה עד שישה שבועות, משום שלמערכת החיסון נדרש זמן זה כדי להיעשות רגישת-יתר. אדם יכול להעביר את הקרדית במהלך התקופה השקטה הזו, לפני הופעת תסמין כלשהו — מידת ההדבקה תלויה במספר הקרדיות ובמידת הקרבה ומשך המגע. בנגיעות חוזרת, הרגישות כבר קיימת והגרד מתחיל בתוך יום או יומיים.

גרדת מצויה בכל העולם, בכל קבוצת הכנסה ובכל רמת דיור. אין היא תוצאה של חוסר ניקיון, ורחצה מרובה יותר אינה מונעת אותה ואינה מטפלת בה. היא מתפשטת באמצעות מגע ממושך עור-לעור — אחיזת ידיים למשך זמן, שינה במיטה משותפת, טיפול באדם אחר — ולא באמצעות מגע קצר כגון לחיצת יד.

גורמי נטייה: כיצד גרדת מתפשטת

• מגע ממושך עור-לעור, שהוא נתיב ההדבקה העיקרי. בני משק בית ושותפים מיניים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר.
• צפיפות מגורים ושינה משותפת, המגדילות את היקף המגע הזה.
• מסגרות טיפול: בתי אבות, בתי חולים ומוסדות לטיפול בילדים חווים התפרצויות בשל הכמות הרבה של מגע אישי קרוב הכרוכה בהם.
• מצעים וביגוד, שלהם תפקיד מתון בגרדת רגילה משום שהקרדית שורדת רק יומיים עד שלושה מחוץ לעור. הם חשובים הרבה יותר בגרדת מצולקת.
• פגיעה חיסונית, גיל מתקדם או ירידה בתחושה, המהווים גורמי סיכון לצורה המצולקת.

הצורה המצולקת, ומדוע היא שונה

גרדת מצולקת, שנקראה בעבר גרדת נורווגית, מתרחשת כאשר התגובה החיסונית אינה מצליחה לשמור על מספר הקרדיות נמוך — באנשים מדוכאי חיסון, שבריריים וקשישים, עם פגיעה נוירולוגית, או שאינם מסוגלים לגרד. בעוד שבגרדת רגילה יש בדרך כלל בערך תריסר קרדיות — המספר משתנה ואינו סף אבחנתי — בגרדת מצולקת יש אלפים עד מיליונים.

המראה שונה: גלדים עבים, יבלותיים, אפורים-לבנים, לעיתים קרובות בכפות הידיים, בכפות הרגליים, במרפקים ובקרקפת, עם קשקשת נרחבת. חשוב במיוחד: ייתכן שלא יהיה גרד משמעותי כלל, ולכן מצב זה מאובחן לעיתים קרובות בטעות כפסוריאזיס או אקזמה ומטופל בסטרואידים במשך חודשים. בחלק מהמטופלים יש גרד ניכר, במיוחד בתחילה, כך שגם נוכחות גרד אינה שוללת זאת. זהו מצב מדבק ביותר, ומקרה יחיד שלא זוהה הוא בדרך כלל המקור להתפרצות מוסדית.

אבחון: כיצד מאבחנים גרדת

האבחנה נעשית קלינית, על סמך דפוס הגרד, פיזורו, ונוכחות מחילות. אנמנזה של בני בית נוספים שנפגעו מהווה ראיה תומכת חזקה ותמיד יש לשאול עליה.

דרמוסקופיה יכולה להדגים את הקרדית בקצה המחילה כמשולש כהה קטן — סימן ה-“delta-wing” או “jet with contrail” — ומהווה דרך מעשית לתמוך באבחנה ליד מיטת החולה. מיקרוסקופיה של גירודי עור ממחילה יכולה להדגים קרדיות, ביצים או גללי צואה; היא מאשרת את האבחנה כאשר התוצאה חיובית, אך תוצאה שלילית אינה שוללת אותה, משום שבגרדת רגילה יש מעט מאוד קרדיות.

כאשר התמונה מתאימה, לעיתים קרובות מתחילים טיפול ללא אישור מעבדתי, משום שההשלכות של המתנה כוללות המשך העברה.

תסמינים: כיצד נראית גרדת

• גרד עז, אופיינית החמרה בלילה וכאשר חם במיטה. לעיתים קרובות זהו התסמין הדומיננטי והוא מפריע לשינה.
• מחילות: קווים עדינים, מעט מורמים, אפורים או בצבע העור, גליים, באורך של כמה מילימטרים, הנראים היטב בין אצבעות הידיים, בצדי האצבעות ובפרקי כף היד.
• פיזור אופייני: מרווחים בין אצבעות הידיים, פרקי כף היד, המרפקים, בתי השחי, קו המותן, הישבן, ואיברי המין בגברים והשדיים בנשים. במבוגרים הראש והצוואר בדרך כלל אינם מעורבים.
• פפולות אדומות קטנות וסימני גרד נרחבים, שלעיתים קרובות הם כל מה שנראה לעין.
• נודולים גרדתיים: גושים מוצקים, אדמדמים-חומים, מגרדים מאוד, באיברי המין, במפשעה או בבתי השחי, היכולים להימשך שבועות לאחר טיפול מוצלח.
• דפוס שונה בתינוקות ובקשישים: כפות הידיים, כפות הרגליים, הקרקפת והפנים עשויים להיות מעורבים, בניגוד למבוגרים בריאים.
• גלד וקשקשת במקום גרד, בצורה המצולקת.

אבחנה מבדלת: שלילת מצבים אחרים

• אקזמה: הבלבול השכיח ביותר, והשניים יכולים להופיע יחד לאחר שהגרד פגע בעור. הפיזור והיסטוריה של מגעים נגועים מבדילים ביניהם. ראו eczema.
• עקיצות חרקים ואורטיקריה פפולרית: נגעים מקובצים בעור חשוף ולא במרווחים בין האצבעות ובקו המותן.
• דרמטיטיס הרפטיפורמיס: שלפוחיות מקובצות ומגרדות מאוד במרפקים, בברכיים ובישבן, הקשורה למחלת צליאק.
• פרוריגו וסיבות אחרות לגרד כללי, כולל מחלת כבד, כליה ובלוטת התריס ולימפומה, נשקלים כאשר אין מחילות ואין מגעים נגועים.
• פסוריאזיס או אקזמה, כאשר גרדת מצולקת היא האבחנה האמיתית — הטעות החשובה ביותר כאן, משום שטיפול בסטרואידים מאפשר לנגיעות לשגשג.

סיכונים: מדוע יש לטפל בגרדת בהקדם

גרדת אינה מסוכנת כשלעצמה, אך שלוש השלכות הופכות טיפול מהיר לכדאי.

הראשונה היא זיהום חיידקי משני. עור מגורד מזדהם בסטפילוקוקים ובסטרפטוקוקים, וגורם לאימפטיגו ולעיתים לזיהום עמוק יותר. במסגרות שבהן תופעה זו שכיחה, זיהום עור סטרפטוקוקלי בעקבות גרדת מוכר כנתיב למחלת כליה לאחר סטרפטוקוקים. קשר סיבתי עם חום ראומטי חריף אינו מבוסס באותה מידה כמו בזיהום סטרפטוקוקלי של הגרון.

השנייה היא המשך ההדבקה. אדם שעדיין לא מגרד מעביר את הקרדית הלאה, ובני בית שלא טופלו הם מקור סביר מאוד להדבקה חוזרת של כולם.

השלישית היא הגרד עצמו, שהוא חמור מספיק כדי להפריע לשינה במשך שבועות ומהווה נטל ממשי ולא רק אי-נוחות.

טקטיקות: מתי וכיצד לפנות לטיפול

יש לפנות לרופא/ה אם יש לך גרד מתמשך המוחמר בלילה, במיוחד אם גם אחרים במשק הבית מגרדים, או אם אתה/את מבחין/ה בקווים עדינים בין האצבעות. אין להמתין כדי לראות אם זה חולף: גרדת אינה חולפת מעצמה.

שני גורמים קובעים אם הטיפול יצליח:

• בני בית וכל מי שהיה במגע ממושך עור-לעור מטופלים באותו זמן, כולל מי שאין להם תסמינים. מגעים קצרים או מזדמנים בדרך כלל אינם זקוקים לטיפול, וההגדרות משתנות בין הנחיות בריאות הציבור המקומיות. טיפול רק באדם שמגרד הוא סיבה שכיחה מאוד לכך שהגרדת חוזרת.
• הגרד נמשך לאחר טיפול מוצלח, בדרך כלל במשך שבועיים עד ארבעה ולעיתים יותר, משום שהתגובה האלרגית נמשכת מעבר לנוכחות הקרדית. מחילות חדשות, נגעים חדשים או מגע נגוע מעידים הרבה יותר על נגיעות פעילה מאשר גרד מתמשך. גרד מתמשך אינו הוכחה לכך שהטיפול נכשל, וחזרה על הטיפול שלא לצורך מגירה את העור. יש לשאול לפני שחוזרים על הטיפול.

טיפול: אסטרטגיות מודרניות לגרדת

• פרמתרין 5% מקומי, מורח על כל שטח העור בהתאם להנחיות לפי גיל, נשאר למשך הזמן המומלץ ונשטף, ולאחר מכן חוזרים על הטיפול, בדרך כלל לאחר שבוע עד שבועיים. האזורים שנשכחים לעיתים קרובות ביותר הם אלה החשובים ביותר: מתחת לציפורניים, בין אצבעות הרגליים, בטבור ובעור הגניטלי והפריאנלי. במבוגרים ההנחה מתחילה בדרך כלל מהצוואר; בתינוקות, בילדים צעירים ובחלק מהמבוגרים המבוגרים יותר כוללים גם את הקרקפת והפנים, תוך הימנעות מהעיניים ומהפה. יש לפעול לפי ההוראות המצורפות לתכשיר ולהנחיות המקומיות.
• איברמקטין פומי, משמש כאשר טיפול מקומי אינו מעשי, נכשל, או בהתפרצויות ובגרדת מצולקת. המינון נקבע לפי משקל וניתן בשתי מנות, בדרך כלל בהפרש של שבוע עד שבועיים. בדרך כלל נמנעים ממנו בהריון ובילדים שמשקלם מתחת ל-15 kg. הרישוי משתנה בין מדינות, ולכן הוא ניתן רק לאחר בדיקת ההנחיות המקומיות העדכניות.
• גרדת מצולקת דורשת טיפול דחוף על ידי מומחה, וזהו גם עניין של בריאות הציבור לא פחות מאשר עניין קליני. עומס הקרדיות מגיע לאלפים ולא לעשר או לעשרים של גרדת רגילה, מה שהופך את המטופל למדבק מאוד ומעלה את הסבירות להתפרצויות במשקי בית ובמסגרות טיפול. הטיפול אינטנסיבי ומונחה-רופא: מספר מנות של איברמקטין פומי עם טיפול מקומי חוזר, קרטוליטיקה להסרת הגלד כדי לאפשר לטיפול להגיע לקרדיות, טיפול מתואם במגעים, אמצעים סביבתיים ואמצעי זהירות במגע או בידוד. לוחות הזמנים משתנים בהתאם לחומרה ולהנחיות המקומיות.
• טיפול בכל המגעים בו-זמנית, שהוא חלק מהטיפול ולא אמצעי זהירות בלבד.
• כביסה: מצעים, מגבות ובגדים ששימשו בימים האחרונים נשטפים בחום — בדרך כלל 60 °C או יותר — ומיובשים במייבש, או נאטמים בשקית למשך כמה ימים; הטמפרטורות והמרווחים המדויקים משתנים בין הנחיות לאומיות. פריטים שלא היו במגע עם העור אינם זקוקים לטיפול מיוחד, ואי-אידוי של בית אינו מומלץ.
• ניהול הגרד השיורי באמצעות אמוליינטים, סטרואיד טופיקלי חלש ואנטיהיסטמינים בלילה, ולא באמצעות מחזורי טיפול אנטיפרזיטיים חוזרים.

מניעה

• טפל/י במגעים באותו זמן, וכך מונעים את חידוש המעגל.
• ספר/י לאנשים שהיית עמם במגע קרוב, גם אם הדבר מביך, כדי שיוכלו לקבל טיפול לפני שיפיצו את ההדבקה הלאה.
• פעל/י לפי עצת הכביסה פעם אחת, במקום לנקות את הבית ביסודיות שוב ושוב.
• שקול/י גרדת מוקדם במסגרות טיפול, שבהן מקרה מצולק יחיד יכול להשפיע על אנשים רבים.
• אין לטפל בפריחה מגרדת שאינה מאובחנת בסטרואידים כאשר גרדת אפשרית — הם מסווים אותה ומאפשרים לה להתפשט. לאחר שגרדת טופלה, סטרואיד הוא דרך סבירה להרגיע את הדרמטיטיס והגרד שנותרו.

גרדת פשוטה לריפוי ופשוטה לטעות בה. שתי ההסברים שיש לשקול תחילה במקרה שאינו נרגע הם מגע שלא טופל וטיפול שחזרו עליו בגלל גרד שתמיד היה אמור לדעוך בתוך כמה שבועות. אחריהם באים: אבחנה שגויה, מקרה מצולק שלא זוהה, טיפול שניתן באופן חלקי, הדבקה חוזרת מחוץ למשק הבית, או אקזמה שנותרה לאחר כל הגרוד.

Image: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.