Skabb (ICD-10: B86) 🚨

Skabb: Kløe forårsaket av en midd som graver seg inn i huden

Skabb er en hudinfestasjon med Sarcoptes scabiei, en midd på omtrent en tredjedels millimeter som lager ganger i hudens ytterste lag og legger eggene sine der. Kløen den forårsaker skyldes ikke selve gravingen, men en allergisk reaksjon på midden, eggene og avføringen dens — noe som forklarer det enkelt mest forvirrende ved tilstanden.

Ved førstegangsinfestasjon begynner kløen ikke før etter tre til seks uker, fordi immunsystemet bruker så lang tid på å bli sensibilisert. En person kan overføre midden i denne symptomfrie perioden, før noen symptomer opptrer — hvor lett det skjer avhenger av antallet midd og hvor nær og langvarig kontakten er. Ved reinfestasjon foreligger sensibilisering allerede, og kløen starter innen en dag eller to.

Skabb forekommer over hele verden, i alle inntektsgrupper og under alle boforhold. Det er ikke en konsekvens av å være urenslig, og mer vask forebygger eller behandler ikke tilstanden. Den spres gjennom langvarig hud-mot-hud-kontakt — holde hender over tid, dele seng, gi omsorg — snarere enn gjennom kortvarig kontakt som et håndtrykk.

Predisponerende faktorer: Hvordan skabb spres

• Langvarig hud-mot-hud-kontakt, som er hovedsmitteveien. Husstandsmedlemmer og seksualpartnere har høyest risiko.
• Tett bosetting og delte soveordninger, som øker mengden slik kontakt.
• Omsorgssettinger: Sykehjem, sykehus og barneomsorgsinstitusjoner ser utbrudd på grunn av mengden nær personlig kontakt som inngår.
• Sengelinnetøy og klær, som spiller en beskjeden rolle ved vanlig skabb fordi midden bare overlever to til tre dager utenfor huden. De har langt større betydning ved skorpeskabb.
• Nedsatt immunforsvar, høy alder eller redusert sensibilitet, som disponerer for den skorpede formen.

Den skorpede formen, og hvorfor den er annerledes

Skorpeskabb, tidligere kalt norsk skabb, oppstår når immunresponsen ikke klarer å holde antallet midd nede — hos immunsupprimerte, skrøpelige og eldre, nevrologisk svekkede eller personer som ikke klarer å klø. Der vanlig skabb typisk har et sted rundt et dusin midd — antallet varierer og er ikke en diagnostisk terskel — kan skorpeskabb ha tusenvis til millioner.

Det ser annerledes ut: tykke, vortelignende, gråhvite skorper, ofte på hender, føtter, albuer og hodebunn, med utbredt skjelling. Viktig nok kan det ikke klø særlig i det hele tatt, noe som er grunnen til at det ofte forveksles med psoriasis eller eksem og behandles med kortikosteroider i måneder. Noen pasienter klør likevel betydelig, særlig tidlig, så tilstedeværende kløe utelukker det heller ikke. Det er ekstremt smittsomt, og et enkelt uoppdaget tilfelle er vanlig kilde til et institusjonsutbrudd.

Diagnostikk: Hvordan skabb diagnostiseres

Diagnosen stilles klinisk, ut fra mønsteret av kløe, utbredelsen og tilstedeværelsen av gange. Anamnese om andre husstandsmedlemmer som er rammet, er sterk støttende evidens og bør alltid etterspørres.

Dermoskopi kan vise midden i enden av gangen som en liten mørk trekant — «delta-wing» eller «jet with contrail»-tegnet — og er en praktisk måte å støtte diagnosen ved sengsiden. Mikroskopi av hudskrap fra en gang kan påvise midd, egg eller avføringskorn; det bekrefter diagnosen når det er positivt, men et negativt resultat utelukker den ikke, siden vanlig skabb har så få midd.

Når klinikken passer, startes behandling ofte uten laboratoriebekreftelse, fordi konsekvensene av å vente inkluderer fortsatt smittespredning.

Symptomer: Hvordan skabb ser ut

• Intens kløe, karakteristisk verst om natten og når det er varmt i sengen. Den er ofte hovedplagen og forstyrrer søvnen.
• Ganger: Fine, lett opphøyde, grå eller hudfargede bølgete linjer noen få millimeter lange, best sett i fingerwebbene, langs siden av fingrene og på håndleddene.
• Karakteristisk fordeling: Fingerwebber, håndledd, albuer, armhuler, midje, rumpe og genitalia hos menn og brystene hos kvinner. Hos voksne er hode og hals vanligvis spart.
• Små røde papler og utbredte kloremerker, som ofte er alt som er synlig.
• Skabbknuter: Faste, svært kløende rødbrune knuter på genitalia, i lysken eller armhulene, som kan vedvare i uker etter vellykket behandling.
• Et annet mønster hos spedbarn og eldre: håndflater, fotsåler, hodebunn og ansikt kan være involvert, noe som de vanligvis ikke er hos friske voksne.
• Skorper og skjelling snarere enn kløe, ved den skorpede formen.

Differensialdiagnose: Å utelukke andre tilstander

• Eksem: Den hyppigste forvekslingen, og de to sameksisterer når kløing først har skadet huden. Fordeling og anamnese om rammede kontakter skiller dem. Se eksem.
• Insektstikk og papulær urtikaria: Klyngevisende lesjoner på eksponert hud, snarere enn i fingerwebber og ved midjen.
• Dermatitis herpetiformis: Sterkt kløende, grupperte blemmer på albuer, knær og rumpe, assosiert med cøliaki.
• Prurigo og andre årsaker til generalisert kløe, inkludert lever-, nyre- og thyreoidealidelse samt lymfom, vurderes når det ikke foreligger ganger og ingen kontakter er rammet.
• Psoriasis eller eksem, når skorpeskabb er den egentlige diagnosen — feilen som betyr mest her, fordi kortikosteroidbehandling lar infestasjonen florere.

Risikoer: Hvorfor skabb bør behandles raskt

Skabb er ikke farlig i seg selv, men tre konsekvenser gjør rask behandling nyttig.

Den første er sekundær bakteriell infeksjon. Hud som er klort opp, infiseres med stafylokokker og streptokokker, noe som gir impetigo og av og til dypere infeksjon. I settinger der dette er vanlig, er streptokokk hudinfeksjon etter skabb kjent som en vei til poststreptokokk nyresykdom. Det er ikke etablert en kausal sammenheng med akutt revmatisk feber slik det er ved streptokokk halsinfeksjon.

Den andre er fortsatt smittespredning. En person som ennå ikke klør, sprer fortsatt midden videre, og et ubehandlet husstandsmedlem er en svært sannsynlig kilde til reinfestasjon for alle andre.

Den tredje er selve kløen, som er så alvorlig at den forstyrrer søvnen i ukevis og er en reell belastning snarere enn en ulempe.

Taktikk: Når og hvordan søke behandling

Oppsøk lege dersom du har vedvarende kløe som er verst om natten, særlig hvis andre i husstanden også klør, eller hvis du merker fine linjer mellom fingrene. Ikke vent og se om det går over: skabb går ikke over av seg selv.

To forhold avgjør om behandlingen virker:

• Husstandsmedlemmer og alle med langvarig hud-mot-hud-kontakt behandles samtidig, også de uten symptomer. Kortvarige eller tilfeldige kontakter trenger vanligvis ikke behandling, og definisjonene varierer mellom lokale folkehelseretningslinjer. Å behandle bare den som klør er en svært vanlig grunn til at skabb stadig kommer tilbake.
• Kløen vedvarer etter vellykket behandling, ofte i to til fire uker og noen ganger lenger, fordi den allergiske reaksjonen varer lenger enn midden. Nye ganger, nye lesjoner eller en rammet kontakt taler langt mer for aktiv infestasjon enn vedvarende kløe gjør. Vedvarende kløe er ikke bevis på at behandlingen mislyktes, og unødvendig gjentatt behandling irriterer huden. Spør før du gjentar behandlingen.

Behandling: Moderne strategier for skabb

• Topikal permetrin 5%, applisert på hele hudoverflaten i henhold til aldersspesifikke instruksjoner, får virke i anbefalt tid og vaskes av, deretter gjentas, vanligvis etter én til to uker. Områdene som oftest overses er de som betyr mest: under neglene, mellom tærne, navlen og genital- og perianal hud. Hos voksne starter påføringen vanligvis ved halsen; hos spedbarn, små barn og enkelte eldre voksne inkluderes også hodebunn og ansikt, med unngåelse av øyne og munn. Følg bruksanvisningen som følger produktet og lokale retningslinjer.
• Oral ivermektin, brukes der lokalbehandling er upraktisk, har feilet, eller ved utbrudd og skorpeskabb. Dosen gis etter vekt og som to doser, vanligvis med én til to ukers mellomrom. Det unngås generelt ved graviditet og hos barn som veier under 15 kg. Godkjenning og bruk varierer mellom land, så det forskrives bare etter kontroll av gjeldende lokale retningslinjer.
• Skorpeskabb trenger akutt spesialistbehandling, og er like mye et folkehelseproblem som et klinisk problem. Middbyrden er på tusener snarere enn de ti eller tjue ved vanlig skabb, noe som gjør pasienten svært smitteførende og gjør utbrudd i husstander og omsorgssettinger sannsynlige. Behandlingen er intensiv og leddet av kliniker: flere doser oral ivermektin med gjentatt lokalbehandling, keratolytika for å løsne skorper slik at behandlingen når midden, koordinert behandling av kontakter, miljøtiltak og kontaktisolasjon eller isolasjon. Regimer varierer med alvorlighetsgrad og lokale retningslinjer.
• Behandling av alle kontakter samtidig, som er en del av behandlingen, ikke bare en forholdsregel.
• Vask av tekstiler: Sengetøy, håndklær og klær brukt de siste dagene vaskes varmt — vanligvis 60 °C eller høyere — og tørkes i tørketrommel, eller forsegles i en pose i flere dager; eksakte temperaturer og intervaller varierer mellom nasjonale retningslinjer. Gjenstander som ikke har vært mot huden trenger ikke særskilt behandling, og desinfisering av huset med røyk eller gass anbefales ikke.
• Håndtering av residual kløe med mykgjørende kremer, en mild topikal kortikosteroid og antihistaminer om natten, heller enn gjentatte antiparasittkurer.

Forebygging

• Behandle kontakter samtidig, som hindrer at sirkelen starter på nytt.
• Gi beskjed til personer du har vært i nær kontakt med, selv om det føles ubehagelig, slik at de kan behandles før de sprer det videre.
• Følg vaskeanbefalingen én gang, i stedet for gjentatt dyprengjøring av hjemmet.
• Vurder skabb tidlig i omsorgssettinger, der ett enkelt skorpetilfelle kan ramme mange.
• Ikke behandle et udiagnostisert kløende utslett med kortikosteroider når skabb er mulig — de maskerer det og lar det spre seg. Når skabb først er behandlet, er et kortikosteroid en rimelig måte å dempe dermatitten og kløen som er igjen.

Skabb er enkelt å kurere og enkelt å gjøre feil. De to forklaringene som først må vurderes i et tilfelle som ikke roer seg, er en ubehandlet kontakt og behandling gjentatt for en kløe som uansett ville bruke noen uker på å avta. Andre følger: feil diagnose, et uoppdaget skorpetilfelle, ufullstendig påført behandling, reinfestasjon utenfra husstanden, eller et eksem som er igjen etter all kløingen.

Image: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.