Короста (МКХ-10: B86) 🚨

Короста: свербіж, спричинений кліщем, що проникає в шкіру

Короста — це інфікування шкіри Sarcoptes scabiei, кліщем завдовжки близько однієї третини міліметра, який прокладає ходи в найповерхневішому шарі шкіри та відкладає там яйця. Свербіж, який він спричиняє, зумовлений не самим прокладанням ходів, а алергічною реакцією на кліща, його яйця та продукти життєдіяльності — саме це пояснює найзаплутаніший аспект цього стану.

Після першого інфікування свербіж з’являється не відразу, а через три — шість тижнів, оскільки імунній системі потрібен саме такий час для сенсибілізації. Людина може передавати кліща впродовж цього безсимптомного періоду, до появи будь-яких симптомів — ймовірність цього залежить від кількості кліщів і від того, наскільки тісним і тривалим був контакт. При повторному інфікуванні сенсибілізація вже наявна, і свербіж починається протягом одного-двох днів.

Короста трапляється в усьому світі, в усіх соціально-економічних групах і за будь-яких умов проживання. Вона не є наслідком нечистоплотності, і частіше миття не запобігає їй і не лікує її. Вона поширюється через тривалий контакт шкіра-до-шкіри — тримання за руки протягом тривалого часу, спільне ліжко, догляд за хворою людиною — а не через короткочасний контакт, як-от рукостискання.

Фактори, що сприяють виникненню: як поширюється короста

• Тривалий контакт шкіра-до-шкіри, який є основним шляхом передачі. Найвищий ризик мають члени домогосподарства та статеві партнери.
• Тісне проживання та спільні місця для сну, що збільшують обсяг такого контакту.
• Заклади догляду: у будинках для літніх людей, лікарнях і закладах догляду за дітьми виникають спалахи через значний обсяг тісного особистого контакту.
• Постільна білизна та одяг, які відіграють помірну роль при звичайній корості, оскільки кліщ виживає поза шкірою лише два-три дні. Вони значно важливіші при кірчастій корості.
• Імунодефіцит, похилий вік або знижена чутливість, що сприяють розвитку кірчастої форми.

Кірчаста форма та чим вона відрізняється

Кірчаста короста, раніше відома як норвезька короста, виникає тоді, коли імунна відповідь не здатна стримувати кількість кліщів — у людей з імуносупресією, ослаблених і літніх, з неврологічними порушеннями або тих, хто не може розчісувати шкіру. Якщо при звичайній корості зазвичай є приблизно десяток кліщів — ця кількість варіює і не є діагностичним порогом — то при кірчастій корості їх тисячі або мільйони.

Вона має інший вигляд: товсті, бородавчасті сіро-білі кірки, часто на кистях, стопах, ліктях і шкірі голови, зі значним лущенням. Важливо, що вона може майже не свербіти, тому її часто помилково приймають за псоріаз або екзему і лікують кортикостероїдами місяцями. У частини пацієнтів свербіж усе ж виражений, особливо на ранніх етапах, тож наявність свербежу не виключає цей діагноз. Вона надзвичайно контагіозна, і один нерозпізнаний випадок зазвичай є джерелом інституційного спалаху.

Діагностика: як діагностують коросту

Діагноз встановлюють клінічно, за характером свербежу, його поширенням і наявністю ходів. Анамнез інших уражених членів домогосподарства є важливим підтверджувальним доказом і його завжди слід з’ясовувати.

Дерматоскопія може виявити кліща на кінці ходу у вигляді невеликого темного трикутника — ознака «дельта-крила» або «реактивного літака з інверсійним слідом» — і є практичним способом підтвердити діагноз біля ліжка пацієнта. Мікроскопія зіскрібків шкіри з ходу може продемонструвати кліщів, яйця або фекальні гранули; вона підтверджує діагноз при позитивному результаті, але негативний результат його не виключає, оскільки при звичайній корості кліщів дуже мало.

Якщо клінічна картина відповідає, лікування часто розпочинають без лабораторного підтвердження, оскільки наслідком очікування є подальша передача інфекції.

Симптоми: як виглядає короста

• Інтенсивний свербіж, характерно сильніший уночі та в теплому ліжку. Він часто є домінуючою скаргою й порушує сон.
• Ходи: тонкі, дещо підвищені, сірі або кольору шкіри звивисті лінії завдовжки кілька міліметрів, які найкраще видно між пальцями, на бокових поверхнях пальців і на зап’ястках.
• Характерна локалізація: міжпальцеві проміжки, зап’ястки, лікті, пахви, лінія талії, сідниці та геніталії у чоловіків і молочні залози у жінок. У дорослих голова та шия зазвичай не уражаються.
• Невеликі червоні папули та численні сліди розчухів, які часто є єдиними помітними змінами.
• Коростяні вузлики: щільні, дуже сверблячі червонувато-коричневі вузлики на геніталіях, у паху або в пахвових ділянках, які можуть зберігатися тижнями після успішного лікування.
• Інша картина в немовлят і літніх людей: можуть уражатися долоні, підошви, шкіра голови та обличчя, чого не буває у здорових дорослих.
• Кірки та лущення замість свербежу, при кірчастій формі.

Диференційна діагностика: виключення інших станів

• Екзема: Найчастіша плутанина, і ці два стани співіснують після того, як розчухи пошкодили шкіру. Локалізація та анамнез уражених контактів допомагають їх розрізнити. Див. екзема.
• Укуси комах і папульозна кропив’янка: груповані ураження на відкритих ділянках шкіри, а не в міжпальцевих проміжках і на лінії талії.
• Дерматит герпетиформний: інтенсивно сверблячі згруповані пухирці на ліктях, колінах і сідницях, асоційовані з целіакією.
• Пруріго та інші причини генералізованого свербежу, зокрема захворювання печінки, нирок і щитоподібної залози та лімфома, які розглядають, коли немає ходів і немає уражених контактів.
• Псоріаз або екзема, коли справжнім діагнозом є кірчаста короста — найважливіша тут помилка, оскільки лікування кортикостероїдами сприяє розмноженню інвазії.

Ризики: чому коросту слід лікувати без зволікання

Короста сама по собі не є небезпечною, але три наслідки роблять своєчасне лікування доцільним.

Перший — вторинна бактеріальна інфекція. Розчухана шкіра інфікується стафілококами та стрептококами, що призводить до імпетиго, а інколи й до глибшої інфекції. У середовищах, де це трапляється часто, стрептококова інфекція шкіри після корости визнана шляхом до постстрептококової хвороби нирок. Причинно-наслідковий зв’язок з гострою ревматичною гарячкою не доведений так, як це встановлено для стрептококової інфекції горла.

Другий — подальша передача. Людина, яка ще не має свербежу, все одно передає кліща далі, а нелікований член домогосподарства є дуже ймовірним джерелом повторного зараження для всіх інших.

Третій — сам свербіж, який достатньо виражений, щоб порушувати сон протягом тижнів, і є справжнім тягарем, а не просто незручністю.

Тактика: коли і як звертатися по лікування

Зверніться до клініциста, якщо у вас є стійкий свербіж, що посилюється вночі, особливо якщо інші члени домогосподарства теж сверблять, або якщо ви помічаєте тонкі лінії між пальцями. Не чекайте, чи мине це самостійно: короста не зникає без лікування.

Ефективність лікування визначають два моменти:

• Членів домогосподарства та всіх, хто має тривалий контакт шкіра-до-шкіри, лікують одночасно, включно з тими, хто не має симптомів. Короткі або випадкові контакти зазвичай не потребують лікування, а визначення відрізняються залежно від місцевих рекомендацій громадського здоров’я. Лікування лише людини, у якої свербить, є дуже поширеною причиною того, що короста продовжує повертатися.
• Свербіж зберігається після успішного лікування, зазвичай протягом двох-чотирьох тижнів, а іноді довше, оскільки алергічна реакція триває довше за кліща. Нові ходи, нові ураження або уражений контакт свідчать про активну інвазію значно більше, ніж продовження свербежу. Триваючий свербіж не є доказом неефективності лікування, а повторне лікування без потреби подразнює шкіру. Перед повторенням зверніться за порадою.

Лікування: сучасні стратегії при корості

• Топічний перметрин 5%, який наносять на всю поверхню шкіри відповідно до вікових інструкцій, залишають на рекомендований час і змивають, а потім повторюють, зазвичай через один-два тижні. Найчастіше пропускають ділянки, які є найважливішими: під нігтями, між пальцями ніг, навколо пупка, а також генітальну та періанальну шкіру. У дорослих нанесення зазвичай починають із шиї; у немовлят, малих дітей і деяких літніх людей також включають шкіру голови та обличчя, уникаючи очей і рота. Дотримуйтеся інструкції до препарату та місцевих рекомендацій.
• Пероральний івермектин, який застосовують, коли місцеве лікування є непрактичним, не дало ефекту, або при спалахах і кірчастій корості. Його дозують за масою тіла і призначають у двох дозах, зазвичай з інтервалом один-два тижні. Його зазвичай уникають під час вагітності та в дітей масою тіла менш як 15 кг. Ліцензування відрізняється між країнами, тому його призначають лише після перевірки актуальних місцевих рекомендацій.
• Кірчаста короста потребує невідкладного спеціалізованого ведення, і це настільки ж питання громадського здоров’я, як і клінічне. Кількість кліщів сягає тисяч, а не десяти чи двадцяти, як при звичайній корості, що робить пацієнта надзвичайно заразним і підвищує ймовірність спалахів у домогосподарствах і закладах догляду. Лікування інтенсивне та проводиться під керівництвом лікаря: кілька доз перорального івермектину з повторним місцевим лікуванням, кератолітики для видалення кірок, щоб лікування могло досягти кліщів, скоординоване лікування контактів, заходи щодо довкілля та контактні запобіжні заходи або ізоляція. Схеми залежать від тяжкості та місцевих рекомендацій.
• Одночасне лікування всіх контактів, що є частиною лікування, а не пересторогою.
• Прання: Постільну білизну, рушники та одяг, використані в попередні кілька днів, перуть гарячою водою — зазвичай 60 °C або вище — і сушать у сушарці, або поміщають у пакет на кілька днів; точні температури та інтервали відрізняються залежно від національних рекомендацій. Предмети, які не контактували зі шкірою, не потребують спеціальної обробки, а фумігація житла не рекомендується.
• Контроль залишкового свербежу за допомогою емолієнтів, слабкого топічного кортикостероїду та антигістамінних препаратів на ніч, а не повторних курсів протипаразитарної терапії.

Профілактика

• Лікуйте контакти одночасно, щоб запобігти повторному запуску циклу.
• Повідомте людей, з якими мали тісний контакт, хоч це й незручно, щоб вони могли лікуватися до того, як передадуть інфекцію далі.
• Дотримуйтеся рекомендацій щодо прання один раз, а не проводьте повторне глибоке прибирання житла.
• Рано розглядайте коросту в закладах догляду, де один кірчастий випадок може уразити багатьох людей.
• Не лікуйте недіагностований сверблячий висип кортикостероїдами там, де короста є можливою, — вони маскують її й дають їй поширюватися. Після лікування корости кортикостероїд є розумним способом заспокоїти дерматит і свербіж, що залишилися.

Коросту легко вилікувати й так само легко помилитися в її веденні. Два перші пояснення, які слід розглянути у випадку, що не минає, — це нелікований контакт і повторне лікування свербежу, для зникнення якого завжди було потрібно кілька тижнів. Далі йдуть: неправильний діагноз, нерозпізнаний кірчастий випадок, неповне нанесення лікування, повторне зараження ззовні домогосподарства або екзема, що залишилася після всіх розчухів.

Зображення: CDC / Susan Lindsley, Public Health Image Library #15385.