Impetigo (ICD-10: L01) ⚠️

Impetigo: En overflatisk bakteriell infeksjon med gyldne skorper

Impetigo er en smittsom bakteriell infeksjon i det ytterste hudlaget, forårsaket av Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, eller begge sammen. Hvilken som dominerer, varierer mellom populasjoner og settinger, så ingen av dem bør forutsettes. Det mest gjenkjennelige kjennetegnet er skorpen: honning- eller gyllenfarget, liggende på en fuktig rød base, oftest rundt nese og munn.

Det er den vanligste bakterielle hudinfeksjonen hos barn, med en topp mellom to og fem års alder, og den sprer seg lett i husholdninger, barnehager og skoler. Voksne får det også, særlig der huden allerede er brutt.

Impetigo er overflatisk, og det er dette som gjør det både svært smittsomt og sjelden alvorlig. Vanlig impetigo sitter over nivået der arrdannelse oppstår og gror som regel uten spor, selv om et mørkere eller lysere område kan bli værende i noen uker, og den dypere formen beskrevet nedenfor kan gi arr.

De to formene

• Ikke-bulløst impetigo, den vanligste av de to, selv om andelen varierer mellom populasjoner og studier. Det starter som en liten rød flekk eller blemme som sprekker innen et døgn, og etterlater en grunn erosjon som tørker inn til den karakteristiske gyldne skorpen. Lesjonene blir større og flere, ofte rundt neseborene og munnen, samt på hender og ekstremiteter. Kløe er mild, og barna er vanligvis ellers i god allmenntilstand.
• Bulløst impetigo, forårsaket av S. aureus-stammer som produserer et toksin som splitter de øvre hudlagene. Det danner større slappe blemmer fylt med først klar og deretter uklar væske, som sprekker og etterlater en krave av skjelling og en grunn, fuktig base. Det rammer oftere yngre barn, inkludert nyfødte, og foretrekker truncus, armhuler og bleieområdet.

Et tredje mønster, ecthyma, oppstår når infeksjonen går dypere og danner et utstanset ulcus under en tykk skorpe. Det gror langsommere og kan gi arr.

Predisponerende faktorer: Hvorfor impetigo utvikles

• Brutt hud: Den vanlige startpunktet. Eksem, insektstikk, riper, forkjølelsessår, vannkopper og skabb gir alle dette — infeksjon som oppstår på eksem er så vanlig at den har fått sitt eget navn, impetiginisert eksem.
• Nær kontakt: Husstandsmedlemmer, klassekamerater og kontaktsport som bryting.
• Delte gjenstander: Håndklær, vaskekluter, sengetøy og klær.
• Varmt og fuktig vær, som er grunnen til at tilfeller klumper seg om sommeren i tempererte land.
• Nasal bærertilstand av S. aureus, som er vanlig og er én vei til tilbakevendende infeksjon.
• Nær kontakt og delte gjenstander: Trange husholdninger, delte håndklær, sengetøy og sportsutstyr fører bakteriene fra én person til den neste.

Impetigo er ikke et tegn på dårlig hygiene i en husholdning, selv om håndvask og det å ikke dele håndklær begrenser spredning.

Diagnostikk: Hvordan impetigo diagnostiseres

Diagnosen er klinisk, ut fra den gyldne skorpen og lokalisasjonen. De fleste tilfeller trenger ingen utredning.

En prøve tas når infeksjonen er utbredt, tilbakevendende, ikke responderer på behandling, eller der resistente organismer er et lokalt problem, slik at antibiotikavalg kan styres heller enn gjettes. Tilbakevendende impetigo kan gi grunn til å ta prøve fra neseborene for å se etter bærertilstand.

Når et utslett er smertefullt, gruppert, eller barnet er sykt, er spørsmålet som må avklares om dette er herpes heller enn impetigo — en distinksjon som endrer behandlingen fullstendig.

Symptomer: Hvordan impetigo ser ut

• Gyldne eller honningfargede skorper på en rød, fuktig base.
• Små blemmer som sprekker raskt, ofte før noen legger merke til dem.
• Lesjoner rundt nese og munn, og på eksponert hud på hender, armer og ben.
• Spredning ved kloring, med satellittlesjoner langs en kloripe.
• Større slappe blemmer i den bulløse formen, som etterlater en ring av skjelling når de tørker inn.
• Mild kløe, lite smerte, og et barn som generelt er i god form.
• Hovne lokale lymfeknuter, noen ganger.

Differensialdiagnose: Utelukke andre tilstander

• Herpes simplex: Grupperte små blemmer på rød base, smertefulle eller prikkende, tilbakevendende på samme sted. Se herpes simplex.
• Eczema herpeticum: Diagnosen som ikke må overses. Utbredte utstansede erosjoner på eksematøs hud hos et sykt barn, med rask spredning. Det krever akutt antiviral behandling, og å behandle det som impetigo koster tid.
• Infisert eksem: Ofte en kombinasjon snarere enn et alternativ; den underliggende eksemen må behandles samtidig med infeksjonen.
• Tinea: En fremadskridende, skjellende rand med sentral oppklaring.
• Vannkopper: Utbrudd av lesjoner i ulike stadier, med feber. Se vannkopper.
• Skabb, som ofte er årsaken til at impetigo oppstod i utgangspunktet.

Risiko: Hvorfor impetigo bør behandles

Ubehandlet ikke-bulløst impetigo går som regel over av seg selv innen to til tre uker. Behandling er nyttig fordi den forkorter dette og reduserer spredning til andre. Hvorvidt behandling av huden forebygger de sjeldnere komplikasjonene nedenfor, er mindre godt dokumentert.

Infeksjonen kan gå dypere og gi ecthyma, cellulitt eller abscess. Bulløst impetigo hos en nyfødt kan av og til utvikle seg til staphylococcal scalded skin syndrome, som krever sykehusbehandling.

En sjelden, men anerkjent komplikasjon av streptokokk-impetigo er poststreptokokk glomerulonefritt, en betennelse i nyrene som oppstår én til flere uker etter hudinfeksjonen, med mørk urin, redusert urinmengde eller hevelse i ansiktet. Det er uvanlig, dokumentasjonen for at behandling av huden forebygger dette er begrenset, og det nevnes her fordi slike symptomer etter impetigo tilsier rask vurdering heller enn å avvente — ikke fordi det bør forventes. Gjeldende hovedstrømsretningslinjer knytter akutt revmatisk feber til streptokokk halsinfeksjon, ikke til impetigo.

Taktikk: Når og hvordan søke behandling

Oppsøk kliniker dersom det oppstår skorpebelagte lesjoner, særlig hos et barn, hvis de sprer seg, hvis det er flere av dem, eller hvis huden allerede var påvirket av eksem. Søk samme-dags hjelp hvis huden rundt blir rød, varm og øm, hvis det er feber, hvis barnet virker sykt, eller hvis lesjonene er smertefulle og grupperte heller enn skorpebelagte — noe som reiser spørsmålet om herpes.

Ikke bruk et topikalt kortikosteroid på et udiagnostisert, skorpebelagt utslett, og ikke plukk på skorpene: det sprer infeksjonen til tilstøtende hud og til andre mennesker.

Skoler og barnehager ber vanligvis om at et barn holdes hjemme til lesjonene har skorpet over og tørket inn, eller i en fastsatt periode etter at antibiotikabehandling er startet — 48 timer i retningslinjer fra Storbritannia, mens andre land tillater tidligere retur hvis lesjonene er tildekket og behandling er påbegynt. Sjekk hvilken policy som gjelder der du er.

Behandling: Moderne strategier for impetigo

• Lokalisert sykdom: Et topikalt antiseptikum — for eksempel hydrogenperoksidkrem — er anbefalt første steg i noen land, inkludert Storbritannia, med et topikalt antibiotikum som fusidinsyre eller mupirocin reservert for utvalgte tilfeller der et antiseptikum er uegnet eller ikke har virket. Hva som anbefales, og hvilke produkter som er tilgjengelige, varierer fra land til land. Å holde igjen topikale antibiotika er bevisst, fordi resistens har fulgt omfattende bruk, og lokale resistensmønstre styrer valget.
• Utbredt eller bulløs sykdom, eller en systemisk syk pasient: Et oralt antibiotikum, valgt i henhold til lokale resistensmønstre.
• Skånsom fjerning av skorper ved å bløtlegge med varmt vann, slik at lokal behandling når huden under.
• Behandling av den underliggende hudlidelsen, særlig eksem eller skabb, uten hvilken impetigo kommer tilbake.
• Tilbakevendende tilfeller: Nasal bærertilstand er verdt å vurdere, hos pasienten og noen ganger i husstanden, men ikke som en refleks — bekreft først diagnosen og se på eksem, skabb, spredning i husstanden og tidligere antibiotikabruk.
• Enkle hygienetiltak under behandlingen: separate håndklær, håndvask, korte negler og vask av sengetøy og klær.

Forebygging

• Hold eksemet godt kontrollert, siden brutt hud er det vanlige inngangspunktet.
• Rens og dekk til kutt, stikk og skrubbsår.
• Ikke del håndklær, vaskekluter eller sengetøy mens noen er rammet.
• Vask hendene etter berøring av lesjoner eller påføring av behandling.
• Hold neglene korte for å begrense spredning ved kloring.
• Behandle skabb eller hodelus der de driver kloring.
• Følg eksklusjonsrådene for barnehage eller skole.

Impetigo er blant de mer oversiktlige hudinfeksjonene å behandle. Når det stadig kommer tilbake, er svaret som regel ikke et sterkere antibiotikum, men det som ligger under — eksem, skabb eller et bakteriereservoar i nesen.

Image: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.