伝染性膿痂疹（ICD-10: L01）⚠️

膿痂疹: 金色の痂皮を伴う表在性細菌感染症

膿痂疹は皮膚最表層の伝染性細菌感染症であり、Staphylococcus aureus、Streptococcus pyogenes、またはその両者によって引き起こされます。どちらが優位かは集団や状況により異なるため、いずれか一方を前提とすべきではありません。最も認識しやすい所見は痂皮で、蜂蜜色または金色を呈し、湿潤した紅斑性の基底上に付着し、鼻および口周囲に最もよくみられます。

小児に最も多い細菌性皮膚感染症であり、2歳から5歳にピークを示し、家庭内、保育施設、学校で容易に拡大します。成人にも発症し、特に皮膚バリアがすでに破綻している場合にみられます。

膿痂疹は表在性であるため、非常に伝染しやすい一方で重症化はまれです。通常の膿痂疹は瘢痕形成が起こる深さより浅い部位にとどまり、一般に跡を残さず治癒しますが、数週間にわたり色調の濃淡が残ることがあり、下記のより深い病型では瘢痕を残し得ます。

2つの病型

非水疱性膿痂疹, 2つの病型のうちより一般的ですが、その割合は集団や研究により異なります。小さな紅色斑または水疱として始まり、1日以内に破れて浅いびらんとなり、特徴的な金色の痂皮を形成します。病変は増大・多発し、しばしば鼻孔周囲や口周囲、手や四肢にみられます。掻痒は軽度で、小児は通常それ以外は元気です。
水疱性膿痂疹, S. aureus の産生する毒素により皮膚上層が分離して生じます。内容が透明から次第に混濁する、より大きく弛緩性の水疱を形成し、破綻すると鱗屑の襟飾り状辺縁と浅い湿潤性基底を残します。新生児を含むより幼い小児に多く、体幹、腋窩、おむつ領域に好発します。

第3の病型であるecthymaは、感染がより深部に及び、厚い痂皮の下に穿掘性潰瘍を形成する場合に生じます。治癒は遅く、瘢痕を残し得ます。

素因: なぜ膿痂疹が発症するのか

皮膚の損傷: 通常の発症起点です。湿疹、虫刺され、掻破傷、口唇ヘルペス、水痘、疥癬はいずれも入口となり得ます — 湿疹に生じる感染は十分に頻度が高く、impetiginised eczema という独自の名称があります。
濃厚接触: 家族、同級生、レスリングなどの接触スポーツ。
共有物品: タオル、洗面用布、寝具、衣類。
高温多湿の気候, そのため温帯地域では夏季に症例が集積します。
S. aureus の鼻腔保菌, これは一般的で、再発性感染の一経路です。
濃厚接触と共有物品: 混み合った家庭、共有タオル、寝具、スポーツ用具はいずれも菌を一人から次の人へ伝播させます。

膿痂疹は家庭内の衛生不良の指標ではありませんが、手洗いとタオルの共用回避は拡大を抑制します。

診断: 膿痂疹の診断方法

診断は臨床的であり、金色の痂皮とその分布から行います。多くの症例で追加検査は不要です。

感染が広範、再発性、治療反応不良、または耐性菌が地域的に問題となる場合にはスワブを採取し、抗菌薬の選択を推測ではなく指標に基づいて行えるようにします。再発性膿痂疹では、鼻腔内の保菌を調べるために鼻腔スワブを考慮することがあります。

皮疹が疼痛性、集簇性である、または小児の全身状態が不良な場合、検討すべき問いは、それが膿痂疹ではなくヘルペスかどうかです — これは治療を完全に変える鑑別です。

症状: 膿痂疹の外観

金色または蜂蜜色の痂皮が、発赤した湿潤基底上にみられます。
小水疱が速やかに破綻し、しばしば誰にも気づかれないうちに消失します。
鼻・口周囲の病変, および手、腕、脚など露出部皮膚の病変。
掻破による拡大, 掻いた線に沿って衛星病変を生じます。
より大きな弛緩性水疱は水疱性病型でみられ、乾燥すると鱗屑の輪を残します。
軽度の掻痒、疼痛は少なく、全身状態は概して良好です。
所属リンパ節腫脹, がみられることがあります。

鑑別診断: 他疾患の除外

単純ヘルペス: 紅斑上に集簇する小水疱で、疼痛または前駆のピリピリ感を伴い、同じ部位に再発します。herpes simplex を参照。
eczema herpeticum: 見逃してはならない診断です。体調不良の小児の湿疹病変上に、広範な穿掘性びらんが急速に拡大します。緊急の抗ウイルス治療が必要であり、膿痂疹として扱うと治療開始が遅れます。
感染性湿疹: しばしば代替診断というより併存であり、基礎にある湿疹も感染と並行して治療する必要があります。
白癬: 辺縁が進展し、中心治癒を示す鱗屑性病変。
水痘: 異なる進行段階の皮疹が混在し、発熱を伴います。chickenpox を参照。
疥癬, は膿痂疹が最初に出現する原因であることも少なくありません。

リスク: なぜ膿痂疹を治療すべきか

未治療の非水疱性膿痂疹は、一般に2〜3週間以内に自然軽快します。治療はその期間を短縮し、他者への拡大を減らすため有用です。皮膚治療が下記のより稀な合併症を予防するかどうかは、十分には確立していません。

感染はより深部へ進展し、ecthyma、蜂窩織炎、膿瘍を生じ得ます。新生児の水疱性膿痂疹は、まれにブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群へ進展することがあり、入院管理を要します。

溶連菌性膿痂疹の稀だが知られた合併症として感染後糸球体腎炎があり、皮膚感染の1〜数週間後に、暗色尿、尿量減少、顔面浮腫を伴って発症する腎炎です。頻度は低く、皮膚を治療することで予防できるというエビデンスは限定的です。ここで言及するのは、膿痂疹後にこのような症状があれば様子見ではなく速やかな評価が必要だからです。現在の主要なガイドラインでは、急性リウマチ熱は膿痂疹ではなく溶連菌性咽頭感染と関連づけられています。

対応: いつ、どのように受診するか

痂皮を伴う病変が出現した場合、特に小児である場合、拡大している場合、多発している場合、または皮膚にすでに湿疹がある場合は医療者を受診してください。周囲皮膚が赤く熱感を伴い圧痛がある場合、発熱がある場合、小児が不調に見える場合、あるいは病変が痂皮化ではなく疼痛性で集簇している場合は、その日のうちに受診してください — これはヘルペスの可能性を示唆します。

診断未確定の痂皮性皮疹に外用コルチコステロイドを使用しないでください。また、痂皮を剥がさないでください。隣接皮膚や他者へ感染を拡げます。

学校や保育施設では通常、病変が痂皮化して乾燥するまで、あるいは抗菌薬開始後一定期間は登園・登校しないよう求められます — 英国の指針では48時間ですが、他国では病変が覆われ治療が開始されていればより早い復帰を認めることがあります。お住まいの地域で適用される方針を確認してください。

治療: 膿痂疹の現代的戦略

限局性病変: 一部の国、とくに英国では、過酸化水素クリームのような外用消毒薬が推奨される第一選択であり、フシジン酸やムピロシンなどの外用抗菌薬は、消毒薬が不適切または無効であった選択例に限定されます。推奨内容や利用可能な製剤は国によって異なります。外用抗菌薬を温存するのは意図的であり、広範な使用により耐性が生じてきたためで、局所の耐性状況が選択を左右します。
広範囲または水疱性病変、あるいは全身状態不良の患者: 局所の耐性状況に基づいて選択した経口抗菌薬。
やさしい痂皮除去 を温水での浸漬により行い、外用治療がその下の皮膚に届くようにします。
基礎皮膚疾患の治療, とくに湿疹や疥癬を行わなければ、膿痂疹は再発します。
再発例: 患者本人、場合によっては家族内の鼻腔保菌を考慮する価値はありますが、反射的に行うべきではありません — まず診断を確認し、湿疹、疥癬、家庭内伝播、過去の抗菌薬使用を評価してください。
治療中の基本的衛生対策 として、タオルの分別、手洗い、爪を短く保つこと、寝具と衣類の洗濯を行います。