Impetigo (ICD-10: L01) ⚠️

Impetigo: Pintapuolinen bakteeri-infektio kultaisia rupihoitoja muodostavine leesioineen

Impetigo on ihon uloimman kerroksen tarttuva bakteeri-infektio, jonka aiheuttajia ovat Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes tai molemmat yhdessä. Se, kumpi on vallitseva, vaihtelee väestö- ja tilannekohtaisesti, joten kumpaakaan ei pidä olettaa. Sen tunnistettavin piirre on rupi: hunajan- tai kullanvärinen kuori kostealla, punoittavalla pohjalla, useimmiten nenän ja suun ympärillä.

Se on lasten yleisin bakteeriperäinen ihoinfektio, jonka huippu esiintyy kahden ja viiden vuoden iässä, ja se leviää helposti kotitalouksissa, päiväkodeissa ja kouluissa. Myös aikuiset sairastuvat, erityisesti silloin kun iho on jo rikkoutunut.

Impetigo on pinnallinen, mikä tekee siitä sekä erittäin tarttuvan että harvoin vakavan. Tavanomainen impetigo sijaitsee arpikudoksen muodostumisen tason yläpuolella ja paranee yleensä ilman jälkeä, vaikka tummentunut tai vaalentunut läiskä voi jäädä muutamaksi viikoksi, ja alla kuvattu syvempi muoto voi arpeuttaa.

Kaksi muotoa

• Rakkulaton impetigo, näistä kahdesta tavallisempi, vaikka osuus vaihtelee väestöjen ja tutkimusten välillä. Se alkaa pienenä punaisena täplänä tai rakkulana, joka puhkeaa vuorokauden kuluessa jättäen matalan eroosion, joka kuivuu tyypilliseksi kultaiseksi ruveksi. Leesiot suurenevat ja lisääntyvät, usein sierainten ja suun ympärillä sekä käsissä ja raajoissa. Kutina on lievää, ja lapset ovat yleensä muuten voinniltaan hyviä.
• Rakkulainen impetigo, jonka aiheuttavat S. aureus -kannat, jotka tuottavat toksiinia ja halkaisevat ihon yläkerroksen. Se muodostaa suurempia velttoja rakkuloita, joissa on aluksi kirkasta ja sitten sameaa nestettä; rakkulat puhkeavat jättäen hilseisen reunuksen ja matalan kostean pohjan. Se esiintyy useammin nuoremmilla lapsilla, myös vastasyntyneillä, ja painottuu vartalolle, kainaloihin ja vaippa-alueelle.

Kolmas muoto, ektyma, syntyy, kun infektio ulottuu syvemmälle ja muodostaa paksun ruvun alla syvän, “reikäiseltä” vaikuttavan haavauman. Se paranee hitaammin ja voi arpeuttaa.

Altistavat tekijät: miksi impetigo kehittyy

• Rikkoutunut iho: Tavallisin lähtökohta. Ekseema, hyönteisenpuremat, naarmut, herpes, vesirokko ja syyhy tarjoavat sen — ekseeman päälle kehittyvällä infektiolla on oma nimensä, impetiginisoitunut ekseema.
• Läheinen kontakti: Perheenjäsenet, koulutoverit ja kontaktilajit, kuten paini.
• Jaetut tavarat: Pyyhkeet, pesulaput, vuodevaatteet ja vaatetus.
• Lämmin ja kostea sää, minkä vuoksi tapaukset kasautuvat kesällä lauhkeissa maissa.
• S. aureus -bakteerin nenäkantajuus, joka on yleistä ja yksi toistuvan infektion reiteistä.
• Läheinen kontakti ja jaetut tavarat: Ahtaat kotitaloudet, yhteiset pyyhkeet, vuodevaatteet ja urheiluvälineet siirtävät bakteereita henkilöstä toiseen.

Impetigo ei ole merkki kotitalouden huonosta hygieniasta, vaikka käsien pesu ja pyyhkeiden jakamatta jättäminen vähentävät sen leviämistä.

Diagnostiikka: miten impetigo todetaan

Diagnoosi on kliininen, kullanvärisen ruvun ja sen jakautumisen perusteella. Useimmat tapaukset eivät vaadi lisätutkimuksia.

Näyte otetaan, kun infektio on laaja, toistuva, hoitoon vastaamaton tai kun resistentit mikrobikannat ovat paikallisesti huolenaihe, jotta antibiootin valinta voidaan ohjata arvailun sijaan. Toistuva impetigo voi johtaa sierainnäytteen ottamiseen kantajuuden selvittämiseksi.

Jos ihottuma on kivulias, ryhmittynyt tai lapsi on huonovointinen, ratkaistava kysymys on, onko kyse herpeksestä eikä impetigosta — ero, joka muuttaa hoidon täysin.

Oireet: miltä impetigo näyttää

• Kultaiset tai hunajankeltaiset ruvet punaisella, kostealla pohjalla.
• Pienet rakkulat, jotka puhkeavat nopeasti, usein ennen kuin kukaan ehtii huomata niitä.
• Leesioita nenän ja suun ympärillä sekä käsien, käsivarsien ja jalkojen paljaalla iholla.
• Leviäminen raapimisen kautta, jolloin syntyy satelliittileesioita naarmun linjalle.
• Suuremmat veltot rakkulat rakkulaisessa muodossa, joiden kuivuessa jää rengasmainen hilseily.
• Lievä kutina, vähäinen kipu ja lapsi, jonka vointi on yleensä hyvä.
• Turvonneet paikalliset imusolmukkeet, joskus.

Erotteludiagnoosi: muiden tilojen poissulku

• Herpes simplex: Ryhmittyneet pienet rakkulat punoittavalla pohjalla, kivuliaita tai kihelmöiviä, toistuvia samassa paikassa. Katso herpes simplex.
• Ekseema herpeticum: Diagnoosi, jota ei saa missata. Laaja-alaiset, “reikäiset” eroosiot ekseemaisella iholla huonokuntoisella lapsella, nopeasti leviävänä. Se vaatii kiireellistä viruslääkehoitoa, ja sen hoitaminen impetigon tavoin viivästyttää.
• Infektoitunut ekseema: Usein kyse on pikemminkin yhdistelmästä kuin vaihtoehdosta; taustalla oleva ekseema on hoidettava infektion ohella.
• Silsa: Eteneva hilseilevä reuna ja keskialueen vaaleneminen.
• Vesirokko: Leesioita eri kehitysvaiheissa, kuumeen kanssa. Katso vesirokko.
• Syyhy, joka on usein ollut syy siihen, että impetigo alun perin ilmaantui.

Riskit: miksi impetigoa tulee hoitaa

Hoitamaton rakkulatonta tyyppiä oleva impetigo paranee yleensä itsestään kahdessa tai kolmessa viikossa. Hoito on hyödyllistä, koska se lyhentää taudin kestoa ja vähentää leviämistä muihin ihmisiin. Se, ehkäiseekö ihon hoitaminen alla kuvattuja harvinaisempia komplikaatioita, on huonommin osoitettu.

Infektio voi levitä syvemmälle ja aiheuttaa ektyman, selluliitin tai absessin. Vastasyntyneen rakkulaista impetigoa voi joskus seurata stafylokokki-ihonkuorintaoireyhtymä, joka vaatii sairaalahoitoa.

Harvinainen mutta tunnistettu streptokokki-impetigon komplikaatio on poststreptokokki-glomerulonefriitti, munuaistulehdus, joka ilmenee yhdestä useaan viikkoa ihoinfektion jälkeen ja johon liittyy tumma virtsa, vähentynyt virtsamäärä tai kasvojen turvotus. Se on harvinainen, näyttö ihon infektion hoidolla ehkäisystä on rajallinen, ja se mainitaan tässä, koska tällaiset oireet impetigon jälkeen edellyttävät pikaista arviota eikä odottamista — ei siksi, että sitä pitäisi odottaa. Nykyinen valtavirran ohjeistus liittää akuutin reumakuumeen streptokokki-kurkkutulehdukseen eikä impetigoon.

Taktiikat: milloin ja miten hakeutua hoitoon

Hakeudu kliinikon arvioon, jos ilmaantuu rupeutuneita leesioita, erityisesti lapselle, jos ne leviävät, jos niitä on useita tai jos iho on jo valmiiksi ekseeman vaurioittama. Hakeudu hoitoon samana päivänä, jos ympäröivä iho muuttuu punaiseksi, kuumaksi ja aristavaksi, jos on kuumetta, jos lapsi vaikuttaa sairaalta tai jos leesiot ovat kivuliaita ja ryhmittyneitä eivätkä rupeutuneita — tämä herättää herpes-epäilyn.

Älä käytä paikallista kortikosteroidia diagnosoimattomaan rupeutuneeseen ihottumaan, äläkä nypi rupiin: se levittää infektion viereiseen ihoon ja muihin ihmisiin.

Koulut ja päiväkodit yleensä edellyttävät, että lapsi pysyy poissa, kunnes leesiot ovat rupeutuneet ja kuivuneet, tai tietyn ajan antibioottihoidon aloituksesta — Yhdistyneessä kuningaskunnassa 48 tuntia ohjeiden mukaan, kun taas joissakin maissa paluu sallitaan aiemmin, jos leesiot on peitetty ja hoito on alkanut. Tarkista paikallisesti sovellettava käytäntö.

Hoito: nykyaikaiset strategiat impetigossa

• Paikallinen tauti: Paikallinen antisepti, esimerkiksi vetyperoksidivoide, on suositeltu ensivaihe joissakin maissa, mukaan lukien Yhdistynyt kuningaskunta, ja paikallinen antibiootti, kuten fusidiinihappo tai mupirosiini, varataan valikoiduille tapauksille, joissa antisepti ei sovi tai ei ole tehonnut. Suositukset ja saatavilla olevat valmisteet vaihtelevat maittain. Paikallisten antibioottien säästeliäs käyttö on tietoinen valinta, koska resistenssi on lisääntynyt runsaan käytön seurauksena, ja valintaan vaikuttavat paikalliset resistenssimallit.
• Laaja-alainen tai rakkulainen tauti, tai systeemisesti sairas potilas: Suun kautta annettava antibiootti, valittuna paikallisten resistenssimallien mukaan.
• Rupien hellävarainen poisto liottamalla lämpimällä vedellä, jotta paikallishoito pääsee alapuoliseen ihoon.
• Taustalla olevan ihosairauden hoito, erityisesti ekseeman tai syyhyn, ilman sitä impetigo uusiutuu.
• Toistuvat tapaukset: Nenäkantajuuden arviointi on aiheellista potilaalla ja joskus koko perheessä, mutta ei rutiininomaisesti — ensin diagnoosi on varmistettava ja tarkasteltava ekseemaa, syyhyä, kotitalouden leviämistä ja aiempaa antibioottien käyttöä.
• Yksinkertaiset hygieniatoimet hoidon aikana: omat pyyhkeet, käsien pesu, lyhyet kynnet sekä vuodevaatteiden ja vaatteiden pesu.

Ehkäisy

• Pidä ekseema hyvin hallinnassa, sillä rikkoutunut iho on tavallisin sisääntuloreitti.
• Puhdista ja peitä haavat, puremat ja naarmut.
• Älä jaa pyyhkeitä, pesulappuja tai vuodevaatteita niin kauan kuin kenelläkään on oireita.
• Pese kädet leesioihin koskemisen tai hoidon levittämisen jälkeen.
• Pidä kynnet lyhyinä raapimisen kautta tapahtuvan leviämisen rajoittamiseksi.
• Hoida syyhy tai päätäit silloin kun ne ylläpitävät raapimista.
• Noudata poissaolo-ohjeita päiväkodin tai koulun osalta.

Impetigo kuuluu ihoinfektioista helpommin hoidettaviin. Kun se palaa toistuvasti, vastaus ei yleensä ole vahvempi antibiootti vaan sen taustalla oleva tekijä — ekseema, syyhy tai bakteerireservuaari nenässä.

Kuva: CDC / Dr. Herman Miranda, Univ. of Trujillo, Peru; A. Chambers, Public Health Image Library #14927.