Kutanöz Sifiliz (ICD-10: A51) 🚨

Tedavi Edilebilir Bir Enfeksiyonun Deri Bulguları: Kutanöz Sifiliz

Sifiliz, cinsel temas yoluyla ve gebelik sırasında anneden bebeğe geçen, Treponema pallidum bakterisinin neden olduğu bir enfeksiyondur. Tüm vücudu etkiler, ancak en sık görünür hale geldiği yer deridir ve bu bulguların fark edilmesi genellikle tanıya götüren unsurdur.

Sifiliz, büyük taklitçi olarak adlandırılmıştır ve bu ad boşuna verilmemiştir: döküntüsü pityriasis rosea, guttat sedef hastalığı, viral ekzantem ya da ilaç reaksiyonunu taklit edebilir ve düzenli olarak bunların hepsiyle karıştırılır. Bu önemlidir; çünkü enfeksiyon antibiyotiklerle tamamen tedavi edilebilir ve döküntü kaybolsa bile kendiliğinden düzelmez.

Son on yılda birçok ülkede oranlar belirgin şekilde artmıştır; buna kendini risk altında görmeyen kişiler de dahildir. Bu sayfa, nadir bir enfeksiyondan ziyade yaygın ve tedavi edilebilir bir enfeksiyon hakkındadır ve bunu kapmış olmak kişinin karakteri veya hijyeni hakkında hiçbir şey söylemez.

Evreler ve Deride Ne Görülür

Tedavi edilmemiş sifiliz evreler halinde ilerler ve deri bulguları her evrede farklıdır.

• Primer sifiliz: Bakterinin giriş yaptığı yerde bir ülser — şankr — ortaya çıkar; maruziyetten ortalama yaklaşık üç hafta sonra görülür, ancak bu süre yaklaşık on günden üç aya kadar değişebilir. Genellikle tek ve ağrısızdır, ancak bu özellikler mutlak değildir: şankrlar ağrılı olabilir, görünüm olarak atipik olabilir veya birden fazla olabilir ve ağrılı bir ülser sifilizi dışlamaz. Serttir, yuvarlaktır, temiz tabanlı ve kabarık, indüre kenarlıdır; en sık genital bölgede, anüste veya ağızda yer alır. Ağrı yapmaması ve içerde olabilmesi nedeniyle sıklıkla gözden kaçar. Birkaç hafta içinde kendiliğinden iyileşir; bu ise iyileşme anlamına gelmez: enfeksiyon devam eder.
• Sekonder sifiliz: Haftalar ila birkaç ay sonra yaygın bir döküntü ortaya çıkar. Genellikle kaşıntılı değildir; bakırımsı-kırmızı veya kahverengimsi, düz ve hafif kabarık lezyonlardan oluşur ve sıklıkla avuç içleri ve ayak tabanlarını tutar — bu dağılım daha yararlı ipuçlarından biridir, ancak her olguda görülmez ve başka döküntüler de bu bölgeleri tutabilir. Deri kıvrımlarında ve genital bölgede nemli, siğilimsi plaklar (condylomata lata) oluşabilir; buna ağrısız ağız ülserleri, lenf düğümlerinde şişme, ateş ve genel halsizlik eşlik edebilir. Saç dökülmesi olabilir ve yamalı “moth-eaten” görünümü aldığında yararlı bir tanısal ipucudur — ancak her vakada beklenen bir özellik değil, bir ipucudur. Bu evre son derece bulaşıcıdır.
• Latent sifiliz: Bulgular yatışır ve enfeksiyon sessiz hale gelir; yalnızca kan testleriyle saptanır. Yıllarca bu şekilde kalabilir.
• Tersiyer sifiliz: Test ve tedavinin उपलब्ध olduğu yerlerde artık nadirdir. Yıllar sonra kalp ve büyük damarları, sinir sistemini etkileyebilir ve gumma adı verilen yıkıcı deri ve kemik lezyonlarına yol açabilir.

Yatkınlaştırıcı Faktörler: Sifiliz Nasıl Bulaşır

• Cinsel temas, vajinal, anal ve oral seks dahil olmak üzere bulaştırıcı lezyonu olan biriyle temas. Kondomlar riski belirgin biçimde azaltır ancak ortadan kaldırmaz; çünkü lezyonlar kondomun örttüğü alanın dışında yer alabilir.
• Bir şankr veya sekonder lezyonla doğrudan temas, enfeksiyonun geçtiği yol budur. Mukozalardan veya derideki, çoğu zaman görünür olmayan mikroskobik çatlaklardan girer.
• Gebelik: Enfeksiyon bebeğe geçebilir ve konjenital sifiliz, düşük veya ölü doğuma neden olabilir. Bu nedenle çoğu ülkede rutin antenatal bakımın bir parçası olarak sifiliz testi yapılır ve gebelikte tedavi acildir.
• Kan maruziyeti, kan ürünleri tarandığı yerlerde nadirdir.
• HIV ile ko-enfeksiyon, o kadar yaygındır ki, bu iki tanıdan biri konduğunda diğerinin de testi istenir.

Sifiliz tuvalet oturağından, ortak çatal-bıçaktan, yüzme havuzlarından veya gündelik temastan bulaşmaz.

Tanı: Kutanöz Sifiliz Nasıl Diagnostik Edilir

Tanı, klinik değerlendirme ve serolojinin birlikte uygulanmasına dayanır. Hiçbiri tek başına yeterli değildir: döküntü görünümle tanı koydurmayacak kadar değişkendir ve hiçbir tek kan testi de yeterli değildir. Birlikte kullanılan iki test tipi vardır: organizmaya karşı antikorları saptayan ve genellikle yaşam boyu pozitif kalan treponemal test — bu nedenle güncel bir enfeksiyonu yıllar önce tedavi edilmiş olandan ayırt etmez — ve düzeyi tedaviden sonra düşmesi beklenen ve tedaviyi izlemek için kullanılan RPR veya VDRL gibi non-treponemal test. Bu düşüş bazı kişilerde yavaş, eksik ya da hiç olmayabilir; bu nedenle sonuçlar, testin negatife dönmesi beklenerek değil, evre ve başlangıç titresiyle birlikte yorumlanır.

Takip de aynı şekilde yapılır. Tedavi sonrası titre, tedavi öncesinde alınan başlangıç titresiyle karşılaştırılır ve enfeksiyonun bulunduğu evre ışığında değerlendirilir; testin hangi aralıklarla tekrarlanacağı sabit bir programa göre değil, güncel kılavuzlara göre belirlenir ve erken ile latent hastalık arasında farklılık gösterir.

Lezyon mevcutsa, materyal bazen karanlık alan mikroskopisi ile doğrudan incelenebilir veya PCR ile test edilebilir; bu, antikorlar ortaya çıkmadan önce tanıyı doğrulayabilir. Uygulanabilirlik hizmetler arasında değişir, ağız lezyonlarında karanlık alan mikroskopisi kullanılmaz çünkü burada zararsız treponemler yaşar ve negatif sonuç enfeksiyonu dışlamaz. HIV dahil diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar için test de aynı zamanda sunulur.

Bir pratik nokta özellikle vurgulanmalıdır. Enfeksiyonun çok erken döneminde negatif bir test, enfeksiyonu dışlamaz; çünkü antikorların ortaya çıkması zaman alır — bu nedenle maruziyet yakın zamanda olduysa tekrar test planlanır.

Semptomlar: Kutanöz Sifiliz Nasıl Görünür

• Sert kenarlı, ağrısız bir ülser, genital bölgede, anüste veya ağızda ortaya çıkar ve maruziyetten birkaç hafta sonra gelişip kendi kendine iyileşir.
• Kaşıntı yapmayan yaygın bir döküntü, bakırımsı-kırmızı veya kahverengi, düz ya da hafif kabarık.
• Avuç içleri ve ayak tabanlarının tutulumu, çoğu sıradan döküntünün es geçtiği bir alandır — kanıttan ziyade ipucu olarak yararlıdır.
• Nemli, kabarık plaklar sıcak deri kıvrımlarında ve genital bölge ile anüs çevresinde.
• Ağız içinde ağrısız ülserler veya gri plaklar.
• Saçlı deri, kaş veya sakalda yamalı saç dökülmesi, “moth-eaten” olarak tarif edilir.
• Lenf düğümlerinde şişme, ateş, boğaz ağrısı, baş ağrısı ve yorgunluk, döküntüye eşlik eder.

Ayırıcı Tanı: Diğer Durumların Dışlanması

• Pityriasis rosea: Bir herald plak ve ardından deri çizgileri boyunca uzanan oval döküntü, avuç içleri ve ayak tabanlarını tutmaz. Bkz. pityriasis rosea.
• Guttat sedef hastalığı: Özellikle boğaz enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan, küçük, pullu, damla benzeri plaklar.
• Viral ekzantem veya HIV serokonversiyon hastalığı: İkisi de benzer görünebilir ve her ikisi de varsaymak yerine test yapmayı gerektirir.
• İlaç döküntüsü: Genellikle kaşıntılıdır ve yeni bir ilaçla belirgin zamansal ilişki gösterir.
• Liken planus: Kaşıntılı, morumsu, düz tepelikli papüller; sıklıkla beyaz dantelimsi çizgilerle birlikte. Bkz. lichen planus.
• Genital herpes: Ağrılı, kümelenmiş veziküller ve ülserler; ağrısız şankrdan farklıdır. Bkz. genital herpes.

Riskler: Sifiliz Neden Tedavi Edilmelidir

Sifilizle ilgili temel gerçek şudur: bulgular kaybolur, enfeksiyon kaybolmaz. Bir şankr iyileşir, sekonder döküntü solar ve test yaptırmamış biri bunun geçtiği sonucuna makul biçimde varabilir. Geçmemiştir.

Tedavi edilmediğinde enfeksiyon yıllar içinde kalbi ve büyük damarları, ayrıca sinir sistemini etkileyebilir; inme, menenjit, işitme kaybı, görme kaybı ve bilişsel değişikliklere yol açabilir. Nörolojik ve göz tutulumları yalnızca geç hastalıkta değil, erken dönemde de ortaya çıkabilir; bu nedenle sifilizi olan bir kişide yeni görme veya işitme semptomları hızla değerlendirilir.

Gebelikte sonuçlar acildir. Konjenital sifiliz düşük, ölü doğum, prematürite ve yenidoğanda ciddi hasara neden olur; annenin test edilip tedavi edilmesi olguların büyük çoğunluğunu önler, ancak bunun için tedavinin gebeliğin yeterince erken döneminde verilmesi, evreye uygun olması, izlem yapılması ve yeniden enfeksiyondan kaçınılması gerekir.

Bir kişi primer ve sekonder evrelerde cinsel partnerleri için bulaştırıcıdır ve özellikle mukokutanöz lezyonlar mevcutsa veya yeni oluşmuşsa erken latent enfeksiyonda da bulaştırıcı kalabilir. Bulaştırıcılık daha geç latent hastalıkta belirgin şekilde azalır. Bu nedenle partner bildiriminde bulunmak tedavinin isteğe bağlı bir eki değil, bir parçasıdır.

Yaklaşım: Ne Zaman ve Nasıl Başvurulmalı

Ağrısız genital, anal veya oral bir ülser gelişirse; özellikle avuç içleri ve ayak tabanlarını tutan, kaşıntısız yaygın bir döküntü ortaya çıkarsa; bir partnerde tanı konduysa; ya da sadece öğrenmek istiyorsanız test yaptırın. Cinsel sağlık hizmetleri sifiliz için rutin test yapar ve sonuçları gizlilik içinde tedavi eder; ücreti, anonim test olanağı ve partner bildirim yöntemleri ülkelere göre değişir.

Bir ülserin veya döküntünün geçmesini, durumun düzelmekte olduğunun işareti olarak beklemeyin ve artakalan antibiyotikleri kullanmayın: yetersiz bir kür, enfeksiyonu iyileştirmeden bulguları baskılayabilir ve sonraki tanıyı güçleştirebilir.

Tedavi: Sifiliz İçin Güncel Stratejiler

• Enjeksiyon yoluyla benzatin penisilin G, evreye göre doz sayısı değişen, yerleşik tedavidir. Sinir sistemi, gözler veya kulaklar tutulmuşsa uygun değildir: bu tablolar acil uzman değerlendirmesi ve nörosifiliz şüphesi varsa beyin-omurilik sıvısı incelemesi gerektirir. Tedavi o zaman nörosifilize yönelik olur; komplike olmayan hastalıkta kullanılan rejim yerine, endike olduğunda intravenöz sulu kristalin penisilin G tercih edilir. Bu mikroorganizmaya karşı penisiline anlamlı klinik direnç, diğer bazı enfeksiyonların aksine, gösterilmemiştir. Bu, tedavi başarısızlığını imkânsız kılmaz — yeniden enfeksiyon, yetersiz kür veya olağandışı durumlar yine değerlendirilmelidir.
• Penisilin alerjisinde alternatifler, örneğin doksisiklin, gebelik dışında kullanılır. Gebelikte konjenital sifilizi önlemede etkinliği kanıtlanmış tek tedavi penisilindir; bu nedenle doğrulanmış veya güçlü şüpheli alerji varsa, uzman gözetiminde desensitizasyon ardından penisilin uygulanır.
• Jarisch–Herxheimer reaksiyonu: İlk dozdan sonraki saatler içinde ateş, üşüme ve ağrı sık ve beklenen bir durumdur; ilaç alerjisinden değil, organizmanın hızlı ölmesinden kaynaklanır. Genellikle birkaç saat içinde başlar ve yaklaşık bir gün içinde yatışır; destekleyici şekilde yönetilir. Gebelikte kontraksiyonları veya fetal distresi tetikleyebilir, bu nedenle izlenir — ancak tedaviyi durdurmak veya ertelemek için bir neden değildir ve herhangi bir zamanda ortaya çıkan ciddi ya da olağandışı semptomlar değerlendirme gerektirir. Önceden açıklanmalıdır.
• Planlı aralıklarla yapılan takip kan testleri serolojik yanıtı izler; tedavi başarısızlığı veya yeniden enfeksiyon bu şekilde saptanır. Organizmanın geçtiğini doğrudan gösteren bir kan testi yoktur.
• Partner bildirimi ve testi, hizmetlerin yardımcı olduğu bir konudur — birçok yerde sizi isim vermeden yapılabilir, ancak düzenlemeler değişkendir.
• Diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar için test, özellikle HIV.

Korunma

• Kondom kullanın, riski ortadan kaldırmadığını, azalttığını bilerek.
• Düzenli test yaptırın yeni veya birden fazla partneriniz varsa; erken olguların saptanmasının başlıca nedeni rutin taramadır.
• Gebelikte test yaptırın, bu çoğu ülkede standart antenatal bakımdır.
• Partnerleri bilgilendirin ve tedavi ettirin ki başarılı bir kürün ardından yeniden enfeksiyon gelişmesin.
• Tedavinin tam kürünü tamamlayın ve takip testlerine gidin.
• Geçmiş enfeksiyonun bağışıklık sağlamadığını unutmayın — sifiliz iyileştikten sonra tekrar kapılabilir.

Sifiliz, en önemli enfeksiyonlardan biri olmakla birlikte en kolay tedavi edilebilenlerden de biridir. Verdiği zararın neredeyse tamamı, varlığının bilinmemesinden kaynaklanır.

Image: CDC, Public Health Image Library #25702.