Erisipel (ICD-10: A46) 🚨

Erysipelas: Deride Keskin Sınırlı Bakteriyel Enfeksiyon

Erysipelas, çoğu olguda Streptococcus pyogenes tarafından oluşturulan, derinin üst katmanlarını ve yüzeyel lenfatik damarlarını tutan akut bakteriyel bir enfeksiyondur. Parlak kırmızı, sıcak, hassas bir alan oluşturur; klasik olarak bir parmakla izlenebilecek sınırla kabartılıdır — bu özellik ona St Anthony’s fire takma adını kazandırmıştır. Bu görünüm değişmez değil, tipiktir: sınır bazen belirsiz ya da düz olabilir ve keskin, kabarık bir sınırın olmaması tanıyı dışlamaz.

Cellulitis daha derin dokuları tutar ve klasik olarak çevre deriye doğru silinir. Pratikte ikisi bir süreklilik üzerinde yer alır — sınır bazen belirsiz ya da düz olabilir — ve hiçbir tedavi kararı yalnızca bu özelliğe dayanılmamalıdır. Her ikisi de antibiyotik gerektiren bakteriyel enfeksiyonlardır.

Hastalık genellikle kendini cilt bulgularından önce belli eder. Ateş, titreme ve kırgınlık sıklıkla döküntüden birkaç saat önce başlar; hasta kendini iyi hissettiği halde yatağa girip sabah hasta uyandığını anlatabilir. Başlangıç ani olur ve günler içinde değil, saatler içinde ilerler.

En sık tutulan bölge artık alt bacaktır. Yüz, yanaklar ve burun üzerinde simetrik kelebek paterniyle klasik olarak tanımlansa da, yaşlı kaynakların düşündürdüğünden daha az sıklıkla etkilenir.

Predispozisyon Faktörleri: Erysipelas Neden Gelişir

Bakterilerin giriş için bir yolu gerekir. Sıklıkla bir giriş kapısı saptanır; ancak bu o kadar küçük olabilir ki gözden kaçabilir ve bazen dikkatli incelemeye rağmen hiç bulunamaz — bu, muayenenin yetersiz olduğu anlamına gelmez.

• Deri bütünlüğünde bozulma: Ayak mantarına bağlı ayak parmak arası çatlaklar, bacak erysipelasında sık görülen ve kolayca tedavi edilebilen bir giriş kapısıdır; ancak her atağın nedeni değildir. Kesikler, böcek ısırıkları, bacak ülserleri, egzama ve enjeksiyon bölgeleri de aynı işlevi görür.
• Lenfödem: Hem neden hem sonuç. Bozulmuş lenfatik drenaj enfeksiyona yatkınlık oluşturur ve tekrarlayan enfeksiyon lenfatiklere daha fazla zarar verebilir; ancak tek bir atağın ne kadar katkıda bulunduğu değişkenlik gösterir.
• Venöz yetmezlik ve buna eşlik eden kırılgan deri. Bkz. venöz egzama.
• Aşırı vücut ağırlığı, bacak tutulumu ile tutarlı biçimde ilişkilidir.
• Diyabet ve bağışıklık yetmezliği.
• Daha önce geçirilmiş bir atak, yineleme için en güçlü belirleyicilerden biridir.

Tanı: Erysipelas Nasıl Tanınır

Tanı kliniktir: görünüm, keskin sınırlı kabarık kenar, ani başlangıç ve sistemik belirtiler birlikte değerlendirilir. Bunu güvenilir biçimde doğrulayan bir test yoktur ve tedavi bir test beklenerek geciktirilmez.

Kan testleri inflamasyonu gösterir ve şiddeti değerlendirmeye yardımcı olur. Kan kültürleri olguların yalnızca az bir kısmında pozitiftir ve ağır hastalık, sistemik bozulma, bağışıklık baskılanması ya da olağandışı maruziyet durumlarında, yerel protokollere göre alınır. Belirgin bir yara veya giriş noktası varsa sürüntü yararlıdır. Ultrason rutin değerlendirmenin bir parçası değildir. Özellikle apse veya derin ven trombozu şüphesi varsa kullanılır; bunların her ikisi de erysipelas’ı taklit edebilir ya da ona eşlik edebilir.

Kızarıklığın sınırını kalemle işaretleyip tarih atmak basit ve gerçekten yararlı bir uygulamadır: ertesi gün enfeksiyonun ilerleyip ilerlemediğini ya da gerileyip gerilemediğini görmeyi sağlar.

Belirtiler: Erysipelas Nasıl Görünür

• Keskin sınırlı, kabarık kırmızı plak ve sınırının bir basamak gibi hissedilmesi. Daha koyu cilt tonlarında renk değişikliği morumsu, mat kahverengi ya da yalnızca daha koyu görünebilir; bu durumda ısı artışı, şişlik ve hassasiyet, renkten daha fazla önem taşır.
• Isı artışı ve hassasiyet tutulan bölgede.
• Şişlik, bazen deride portakal kabuğu görünümü ile.
• Ateş, üşüme, titreme ve halsizlik, sıklıkla deri bulgularından önce gelir.
• Şiş ve hassas lenf nodları ve bazen bunlara doğru uzanan kırmızı çizgilenme.
• Su toplamaları daha ağır olgularda yüzeyde.
• Çoğu olguda tek taraflıdır. Her iki bacak kızardığında venöz egzama, bağımlı kızarıklık ve lipoödem genellikle açıklayıcıdır — ancak iki taraflı enfeksiyon da görülebilir; bu nedenle bu bulgu dışlayıcı değil, yönlendiricidir.

Ayırıcı Tanı: Diğer Durumların Dışlanması

• Cellulitis: Daha derin, kenarı daha az belirgin ve daha az kabarıktır. İkisi çoğu zaman ayırt edilemez ve benzer şekilde yönetilir.
• Venöz egzama: En önemli taklitçi. Genellikle iki taraflıdır, ağrılı olmaktan çok kaşıntılıdır, ateş yoktur ve antibiyotiklere yanıt vermez. Her iki bacakta tekrarlayan “cellulitis” ikinci kez değerlendirilmelidir.
• Derin ven trombozu: Şişlik ve ağrı vardır, ancak kızarıklık daha az belirgindir ve keskin sınır yoktur; ikisi birlikte olabilir.
• Nekrotizan fasiit: Nadir olsa da atlanmaması gereken tanıdır. Görünüme göre orantısız ağrı, saatler içinde hızlı progresyon, mat ya da gri deri, koyu sıvı içeren su toplamaları, bölgede uyuşukluk veya cildin gösterdiğinden çok daha kötü görünen hasta — bunlardan herhangi biri derhal acil değerlendirme ve cerrahi görüş gerektirir. Bunların olmaması erken nekrotizan enfeksiyonu dışlamaz.
• Alerjik kontakt dermatit: Kaşıntılıdır ve ateş yoktur.
• Akut gut veya septik artrit, kızarıklık bir eklem üzerinde olduğunda.

Riskler: Erysipelas Neden Acil Tedavi Gerektirir

Çoğu atak antibiyotiklere iyi yanıt verir. Bunları hızlı başlatma nedenleri, tedavi edilmezse neler olabileceğidir.

Enfeksiyon daha derin dokuya yayılabilir, apse oluşturabilir ya da kana geçerek sepsise yol açabilir; bu durum yaşlılarda ve ek hastalığı olanlarda daha olasıdır. Nadiren görünürde erysipelas olarak başlayan tablo, saatlerin önemli olduğu nekrotizan fasiit olarak ortaya çıkar.

Uzun vadeli sorun oluşturduğu döngüdür. Her atak lenfatik damarlara zarar verir, bu hasar şişlik oluşturur ve şiş deride bir sonraki enfeksiyon daha kolay gelişir. Birkaç atağın ardından bu, kalıcı lenfödemi yerleştirebilir; geri döndürmesi zordur — bu nedenle giriş kapısını tedavi etmek ve yinelemeyi önlemek, bakımın antibiyotik kürünün kendisi kadar önemli bir parçasıdır.

Yöntemler: Ne Zaman ve Nasıl Yardım Alınmalı

Erysipelas kendi kendine tedavi edilmesi gereken değil, tıbbi değerlendirme gerektiren bir durumdur. Bir deri alanı kırmızı, sıcak, şiş ve hassas hale gelirse, özellikle ateş veya titreme eşlik ediyorsa, aynı gün doktora başvurun.

Ağrı görünene göre belirgin derecede şiddetliyse, alan saatler içinde hızla yayılıyorsa, deri mat, gri ya da koyu sıvılı su toplamalarıyla seyrediyorsa, bölgede uyuşukluk varsa veya çok kötü hissediyorsanız, kafanız karışıksa ya da baygınlık hissediyorsanız acil bakıma başvurun.

İki pratik nokta: değişimi değerlendirebilmek için sınırı fotoğraflayın veya işaretleyin; ayrıca etkilenen ekstremiteyi yükseltin, bu şişliği azaltmaya yardımcı olur. Elevasyon destekleyici bakımdır, tedavi değildir — tıbbi değerlendirme ve antibiyotiklerin yerine geçmemelidir.

Tedavi: Erysipelas İçin Güncel Stratejiler

• Antibiyotikler: Etken organizmalar göz önüne alındığında penisilin veya ilgili bir ajan genellikle ilk tercihtir; alerji durumunda alternatifler kullanılır. Hangi ilacın seçileceği, ağızdan mı damardan mı verileceği ve sürenin ne olacağı; tek bir sabit rejimden ziyade yerel kılavuzlara, direnç paternlerine, alerjiye ve şiddete göre belirlenir; çoğu kişi evde tedavi edilirken, ağır hastalık veya belirgin eşlik eden durumlar intravenöz tedaviyi gerektirebilir.
• Ekstremitenin yükseltilmesi, şişlik ve rahatsızlığı azaltır ve çoğu zaman yeterince uygulanmaz.
• Ağrı kontrolü ve sıvı desteği.
• Giriş kapısının tedavisi: Ayak mantarını temizlemek, ülseri pansuman etmek, egzamayı kontrol altına almak. Bunu atlamak enfeksiyonun geri dönmesinin sık nedenidir.
• İyileşme olmuyorsa yeniden değerlendirme, genellikle iki ya da üç gün içinde, ya da daha kötüleşiyorsa daha erken. Kızarıklık ilk gün hafifçe genişleyebilir ve sonra gerileyebilir; bu tek başına tedavi başarısızlığı belirtisi değildir.
• Lenfödemin yönetimi sonrasında. Akut dönemde ekstremite ağrılı ve inflame iken kompresyondan genellikle kaçınılır; enfeksiyon yatıştıktan sonra, arteriyel dolaşım izin veriyorsa başlanır.
• Koruyucu antibiyotikler tekrarlayan atakları olan kişilerde kullanılır ve kullanıldıkları sürece yinelemeyi azaltır. Değiştirilebilir risk faktörleri ele alındıktan sonra tekrarlayan hastalık için düşünülür; çünkü önce giriş kapısı ve şişliğin düzeltilmesi gerekir. Bunları başlatan evrensel bir atak sayısı yoktur: eşik, ilaç seçimi ve süre yerel kılavuzlara ve bireysel değerlendirmeye göre belirlenir.

Korunma

• Ayak mantarını tedavi edin ve parmak aralarını kuru tutun, bu, bacak erysipelasında tek başına en uygulanabilir önlemdir.
• Kuru veya çatlamış cildi nemlendirin, özellikle alt bacaklarda.
• Yaraları ve ülserleri düzgün şekilde bakım altına alın, doğaçlama yöntemler yerine.
• Lenfödem ve venöz hastalığı yönetin, reçete edilmişse kompresyon kullanımı dahil.
• Kilo ve diyabet kontrolünü ele alın uygun durumlarda.
• Yinelemede erken davranın, çünkü daha önce erysipelas geçiren kişiler başlangıcı görünmeden önce sıklıkla tanır.

Erysipelas erken tedavi edildiğinde genellikle sorunsuz düzelir. Bir sonraki atağı önleyen işler — giriş kapısı, şişlik, deri bariyeri — çoğu zaman eksik bırakılan kısımdır.

Image: CDC / Dr. Thomas F. Sellers, Emory University, Public Health Image Library #17528.