Infeksiøs eksematøs dermatitt (ICD-10: L30) 🚨

Infeksiøst eczematoid dermatitt: inflammasjon rundt et infeksjonsfokus

Infeksiøs eczematoid dermatitt — tilstanden denne siden tidligere hadde tittelen mikrobiell eksem — er ikke en primær form for eksem. Det er en eczematøs reaksjon i huden som omgir et lokalisert, kronisk sekreterende infeksjonsfokus, drevet av vedvarende infeksjon og av irritasjon fra selve sekresjonen. Det er verdt å presisere innledningsvis at begrepet brukes ulikt: mange engelskspråklige klinikere ville beskrevet de samme tilfellene som sekundært infisert eksem, infisert dermatitt eller ganske enkelt dermatitt rundt et sår eller et ulcus, og det er ikke en ensartet definert diagnose. De vanlige underliggende kildene er et infisert sår, et kronisk ulcus, en drenerende sinus eller kronisk sekresjon fra øret; dermatitten utvikler seg deretter i huden rundt disse. Det som betegnelsen peker på, er en nyttig klinisk observasjon — at eksemet ligger rundt et mikrobielt fokus, og at behandling av huden uten å adressere dette fokuset ofte skuffer.

Utseendet er veiledende, men ikke spesifikt. Flekkene er skarpt avgrenset, ofte asymmetriske, strødd med pustler i kanten og dekket av gul eller honningfarget skorpe over en fuktig, væskende basis — funn som også sees ved impetigo, infiserte sår og allergisk kontakteksem. De oppstår der barrieren allerede er brutt og bakterier er etablert — rundt et sår eller et kirurgisk arr, ved kanten av et leggulcus, rundt en stomi eller fistel, bak øret ved kronisk otitis externa, i munnviken eller på et ben affisert av venøs sykdom.

Staphylococcus aureus er mikroorganismen som oftest påvises, og streptokokker er de nest vanligste, men hud av denne typen er kolonisert enten den er infisert eller ikke, og hva som vokser på en prøve varierer med lokalisasjon og underliggende sår. En positiv dyrkning fastslår ikke at mikroorganismen forårsaker eksemet. En foreslått mekanisme er at bakterielle produkter virker som superantigener og utløser en uforholdsmessig immunrespons i den omkringliggende huden, noe som kunne forklare hvorfor inflammasjonen brer seg godt utover fokuset — men dette er fortsatt en modell snarere enn en endelig forklaring.

Terminologien varierer med tradisjon: noen klinikere reserverer «infeksiøs eczematoid dermatitt» for dette reaksjonsmønsteret, andre bruker det om ethvert sekundært infisert eksem, og betegnelsen forekommer mer i enkelte europeiske kilder enn i engelskspråklig dermatologi. Det praktiske poenget består tross uenigheten: når et bakterielt fokus ligger i sentrum av eksemet, er det lite sannsynlig at bare behandling av huden vil løse problemet.

Predisponerende faktorer: hvorfor infeksiøs eczematoid dermatitt utvikles

• En forutgående hudbarrieredefekt: Et sår, et ulcus, en forbrenning, en fissur, en rift eller et operasjonsområde gir både inngangsport og reservoar.
• Kronisk sekresjon: Sårvæske, øresekresjon, fistelutflod eller spytt i munnvikene holder den omkringliggende huden macerert og kolonisert.
• Venøs insuffisiens: Hud på underbenet som allerede er stuvet og inflammasjonspreget, er et av de vanligste stedene.
• Eksisterende eksem: Atopisk hud har høyere grad av kolonisering med S. aureus, noe som gjør denne reaksjonen mer sannsynlig.
• Okklusjon og fukt: Forbindinger, gips, plaster og hudfolder skaper alle forhold som fremmer bakterievekst.
• Nedsatt immunforsvar eller diabetes, som øker sannsynligheten for at kolonisering utvikler seg til etablert infeksjon.
• Dårlig tilpassede hjelpemidler, som stomiposer eller høreapparater, som kombinerer friksjon, okklusjon og fuktighet.

Diagnostikk: hvordan infeksiøs eczematoid dermatitt diagnostiseres

Diagnosen er klinisk, og bygger på å kjenne igjen relasjonen mellom eksemet og et nærliggende fokus. Det mest nyttige spørsmålet er ikke hvordan flekken ser ut, men hva den ligger ved siden av.

En bakteriell prøve styrer valg av antibiotika når behandling er nødvendig, men den stiller ikke diagnosen i seg selv: hud av denne typen er kolonisert enten den er infisert eller ikke, og en positiv dyrkning er ikke automatisk grunn til å forskrive antibiotika. Direkte mikroskopi utelukker soppinfeksjon når bildet er atypisk. Epikutantesting bør vurderes ved residiverende tilfeller, særlig rundt ulcera og ører, der kontaktallergi mot forbindinger, antiseptika eller topikale antibiotika er vanlig og lett mistolkes som vedvarende infeksjon.

Biopsi reserveres for en vedvarende, solitær plakk som ikke responderer, der en annen diagnose må utelukkes.

Symptomer: hvordan infeksiøs eczematoid dermatitt ser ut

• Skarpt avgrensede plakk som stopper brått i stedet for å avblekne gradvis inn i normal hud.
• Gul eller honningfarget skorpe over en fuktig overflate.
• Pustler, som kan være konsentrert ved den fremadskridende kanten av utslettet. Dette er veiledende snarere enn diagnostisk.
• Væsking og sivning, der forbindinger eller klær kleber seg til overflaten.
• Kløe kombinert med ømhet, heller enn kløe alene.
• Nærhet til et fokus: Et sår, ulcus, øregang, stomi, fistel eller fissur som ligger i eller nær sentrum av det affiserte området.
• Satellittplakk: Mindre eczematiske områder som av og til oppstår på avstand, inkludert på motsatt ekstremitet, forstått som en reaksjon på primærfokuset.

Differensialdiagnoser: utelukke andre tilstander

• Allergisk kontakteksem: Svært vanlig i nettopp disse situasjonene, fordi disse områdene får gjentatte topikale produkter. Det kan erstatte diagnosen eller, oftere, komme i tillegg til den.
• Impetigo: Gylden skorpe som sprer seg raskt, typisk hos barn, uten den underliggende eczematiske plakken.
• Cellulitt: Spredende varme, smerte, ømhet og allmennsymptomer. Det krever rask medisinsk behandling, og raskt økende rødme, smerter som er ute av proporsjon, sykdomsfølelse eller mistanke om dypere infeksjon bør vurderes akutt.
• Nummulært eksem: Myntformet og vanligvis symmetrisk, uten et infeksjonsfokus i sentrum.
• Tinea: En aktiv, skjellende rand med sentral avklaring; mikroskopi skiller dem.
• Kutant lymfom: Vurderes ved en solitær plakk som vedvarer uten forklaring.

Risiko: hvorfor infeksiøs eczematoid dermatitt bør behandles

Ubehandlet har prosessen en tendens til å spre seg heller enn å roe seg, og den avbrutte huden kan progrediere til cellulitt, som er et mer alvorlig problem og krever systemisk behandling. Når fokus er et leggulcus, forsinker den omkringliggende dermatitten tilhelingen og forstørrer såret.

Det er også en risiko som skapes av behandlingen i seg selv. Hud av denne typen får antiseptika, antibiotika og forbindinger gjentatte ganger, og den sensibiliseres lett: kontaktallergi mot disse produktene er en hyppig komplikasjon og en av hovedårsakene til at et tilfelle virker behandlingsresistent. Hvert nytt topikalt produkt som brukes uten revurdering, øker denne risikoen.

Til slutt bidrar gjentatte antibiotikakurer, forskrevet for kolonisering heller enn reell infeksjon, til resistens uten å hjelpe huden.

Taktikk: når og hvordan søke behandling

Oppsøk kliniker dersom eksem utvikler seg rundt et sår, et ulcus, et sekreterende øre, en stomi eller en fistel, dersom en flekk er skorpet, væskende eller strødd med pustler, eller dersom et behandlet område ikke bedres. Søk hjelp akutt hvis rødheten sprer seg, området blir varmt og smertefullt, eller det foreligger feber eller sykdomsfølelse — dette taler for cellulitt snarere enn eksem.

Den viktigste vurderingen her tilhører en kliniker: om bakteriene som er til stede driver inflammasjonen eller bare lever der. Denne distinksjonen avgjør om antibiotika hjelper, og det er ikke noe utseendet alene pålitelig avklarer.

Behandling: moderne strategier for infeksiøs eczematoid dermatitt

• Behandle underliggende fokus: Det tiltaket som oftest endrer forløpet. Håndter ulcuset, øresekresjonen, fissuren eller hjelpemiddelproblemet. Den omkringliggende dermatitten går ofte tilbake samtidig, selv om den kan vedvare der venøs sykdom, kontaktallergi eller en annen årsak også spiller inn.
• Antimikrobiell behandling ved klinisk infisert hud: Beslutningen baseres på klinisk vurdering, ikke bare på hvor stort området er eller på et prøvesvar alene. Rutinemessige topikale antibiotika unngås på grunn av resistens og risiko for kontaktallergi; systemiske antibiotika forbeholdes klinisk signifikant infeksjon, i tråd med lokale retningslinjer.
• Topikale kortikosteroider: En kort kur sammen med antimikrobiell behandling demper den omkringliggende eczematiske inflammasjonen. De er et tillegg, ikke en erstatning for å behandle infeksjonen. Å undertrykke inflammasjonen uten å adressere fokuset gir kortvarig bedring.
• Skånsom rengjøring for å fjerne skorper slik at lokalbehandling når huden. Antiseptika brukes selektivt snarere enn rutinemessig; gjentatt bruk irriterer huden og er i seg selv en årsak til kontaktallergi.
• Emollienter, med enkle preparater med få potensielle allergener.
• Egnede forbindinger som håndterer sekresjon uten å okkludere en infisert overflate.
• Gjennomgang av alle produkter i bruk når et tilfelle ikke bedres, og epikutantesting ved mistanke om kontaktallergi.

Forebygging: redusere residiv

• Stell sår og ulcera forsvarlig, med egnede forbindinger og oppfølging heller enn improvisert behandling.
• Håndter sekresjon ved kilden, og følg pleieplanen for det spesifikke området — noen sår, stomier og øretilstander trenger en balanse av fuktighet heller enn bare å holdes tørre.
• Kontroller passformen til hjelpemidler, høreapparater og forbindinger, siden friksjon og lekkasje er tilbakevendende årsaker.
• Oppretthold hudbarrieren rundt kjente problemområder med regelmessig emollient.
• Begrens antallet topikale produkter som påføres kronisk inflammet hud, og unngå topikale antibiotika ved langvarig bruk.
• Behandle venøs sykdom der benet er det affiserte området.
• Ikke plukk på skorper, som åpner overflaten igjen og sprer bakterier.

Infeksiøs eczematoid dermatitt er en av de mer tilfredsstillende formene for eksem å behandle når et fokus kan finnes og håndteres. Ofte kan det det: et sår, en sekresjon, et hjelpemiddel som ikke passer. Hvor mye av inflammasjonen som skyldes infeksjon, hvor mye kolonisering, barriere-skade, venøs sykdom eller kontaktallergi, er ofte vanskeligere å skille — noe som taler for å vurdere hele bildet i stedet for å fortsette å behandle huden isolert.

Image: public domain, via Wikimedia Commons.