Інфекційний екзематоїдний дерматит (ICD-10: L30) 🚨

Інфекційний екзематоїдний дерматит: запалення навколо вогнища інфекції

Інфекційний екзематоїдний дерматит — стан, який на цій сторінці раніше називався мікробною екземою — не є первинною формою екземи. Це екзематозна реакція шкіри, що оточує локалізоване, хронічно дренуюче вогнище інфекції, зумовлена персистуючою інфекцією та подразненням з боку самого виділення. Варто відразу зазначити, що цей термін уживається по-різному: багато англомовних клініцистів описали б ті самі випадки як вторинно інфіковану екзему, інфікований дерматит або просто дерматит навколо рани чи виразки, і це не є уніфіковано визначеним діагнозом. Звичайними джерелами є інфікована рана, хронічна виразка, дренуючий синус або хронічні виділення з вуха; дерматит тоді розвивається шкірою навколо них. Суть цієї назви полягає в корисному клінічному спостереженні — екзема розташовується навколо мікробного вогнища, а лікування шкіри без усунення цього вогнища зазвичай не дає бажаного результату.

Клінічна картина радше підказує діагноз, ніж є специфічною. Вогнища мають чіткі межі, часто є асиметричними, по краю вкриті пустулами та поверх жовтих або медово-кольорових кірок на вологій, мокнучій основі — ознаки, які також трапляються при імпетиго, інфікованих ранах і алергічному контактному дерматиті. Вони виникають там, де бар’єр уже порушений і бактерії вже колонізували ділянку — навколо рани або післяопераційного рубця, по краю виразки гомілки, навколо стоми чи нориці, за вухом при хронічному зовнішньому отиті, у куточку рота або на нозі, ураженій венозною патологією.

Staphylococcus aureus є найчастіше виявлюваним мікроорганізмом, а стрептококи — наступними за частотою, але така шкіра колонізована незалежно від того, чи є інфекція, і те, що виростає зі мазка, залежить від локалізації та основної рани. Позитивний посів сам по собі не доводить, що саме цей мікроорганізм спричиняє екзему. Одна з запропонованих механістичних моделей полягає в тому, що бактеріальні продукти діють як супер-антигени, провокуючи непропорційну імунну відповідь у навколишній шкірі, що могло б пояснити, чому запалення виходить далеко за межі осередку — однак це залишається моделлю, а не остаточно встановленим поясненням.

Термінологія відрізняється залежно від школи: деякі клініцисти залишають “infective eczematoid dermatitis” саме для цієї реакції, інші застосовують його до будь-якої вторинно інфікованої екземи, і частіше він трапляється в деяких європейських публікаціях, ніж в англомовній дерматології. Практичний висновок від цього не змінюється: якщо бактеріальне вогнище знаходиться в центрі екземи, лікування лише шкіри навряд чи призведе до її зникнення.

Сприятливі фактори: чому розвивається інфекційний екзематоїдний дерматит

• Попереднє порушення цілісності шкіри: рана, виразка, опік, тріщина, подряпина або післяопераційна ділянка забезпечують і вхідні ворота, і резервуар.
• Хронічні виділення: рановий ексудат, виділення з вуха, вміст нориці або слина в куточках рота підтримують мацерацію та колонізацію навколишньої шкіри.
• Венозна недостатність: шкіра нижніх кінцівок, яка вже є застійною та запаленою, належить до найчастіших локалізацій.
• Наявна екзема: атопічна шкіра має вищий рівень колонізації S. aureus, що робить таку реакцію імовірнішою.
• Оклюзія та вологість: пов’язки, гіпсові пов’язки, клейкі стрічки та шкірні складки створюють умови, сприятливі для бактеріального росту.
• Порушений імунітет або цукровий діабет, що підвищують імовірність того, що колонізація стане встановленою інфекцією.
• Неправильно підібрані пристрої, як-от стомні мішки або слухові апарати, які поєднують тертя, оклюзію та вологість.

Діагностика: як встановлюють інфекційний екзематоїдний дерматит

Діагноз є клінічним і ґрунтується на розпізнаванні зв’язку між екземою та сусіднім вогнищем. Найбільш корисне запитання — не як виглядає бляшка, а що знаходиться поруч із нею.

Бактеріальний мазок допомагає обрати антибіотик, якщо лікування потрібне, але сам по собі не встановлює діагноз: така шкіра колонізована незалежно від наявності інфекції, і позитивний посів не є автоматичною підставою для призначення антибіотика. Пряма мікроскопія дає змогу виключити грибкову інфекцію, коли картина нетипова. Патч-тестування слід розглянути при рецидивних випадках, особливо навколо виразок і вух, де контактна алергія на пов’язки, антисептики або місцеві антибіотики є поширеною і легко помилково сприймається як персистуюча інфекція.

Біопсія зарезервована для персистуючої поодинокої бляшки, яка не реагує на лікування, коли необхідно виключити інший діагноз.

Симптоми: як виглядає інфекційний екзематоїдний дерматит

• Чітко окреслені бляшки, що раптово обриваються, а не поступово переходять у нормальну шкіру.
• Жовта або медово-кольорова кірка на вологій поверхні.
• Пустули, які можуть бути зосереджені по активному краю плями. Це радше підозріло, ніж діагностично специфічно.
• Мокнуття та виділення, через що пов’язки або одяг прилипають до поверхні.
• Свербіж у поєднанні з болючістю, а не лише свербіж.
• Близькість до вогнища: рана, виразка, слуховий канал, стома, нориця або тріщина, що розташовані в центрі або поблизу центру ураженої ділянки.
• Сателітні вогнища: менші екзематозні ділянки іноді з’являються на відстані, зокрема на протилежній кінцівці, і розуміються як реакція на первинне вогнище.

Диференційний діагноз: виключення інших станів

• Алергічний контактний дерматит: надзвичайно поширений саме в цих умовах, оскільки такі ділянки неодноразово контактують із місцевими засобами. Він може замінювати діагноз або, частіше, нашаровуватися на нього.
• Імпетиго: жовто-золотаві кірки, що швидко поширюються, зазвичай у дітей, без основної екзематозної бляшки.
• Целюліт: поширюване тепло, біль, болючість і системне нездужання. Потрібне невідкладне медичне лікування, а швидко поширюване почервоніння, біль непропорційно сильний, погіршення самопочуття або будь-яка підозра на глибшу інфекцію мають бути оцінені терміново.
• Нумулярна екзема: монетоподібна і зазвичай симетрична, без вогнища інфекції в центрі.
• Тинея: активний лускатий край із центральним просвітленням; мікроскопія їх розрізняє.
• Шкірна лімфома: її слід розглядати при поодинокій бляшці, що персистує без пояснення.

Ризики: чому інфекційний екзематоїдний дерматит слід лікувати

Без лікування процес має тенденцію поширюватися, а не стихати, і пошкоджена шкіра може прогресувати до целюліту, який є серйознішою проблемою та потребує системного лікування. Якщо вогнищем є виразка гомілки, навколишня екзема сповільнює загоєння та збільшує ранову поверхню.

Існує також ризик, зумовлений самим лікуванням. Шкіра такого типу неодноразово отримує антисептики, антибіотики та пов’язки й легко сенсибілізується: контактна алергія на ці засоби є частим ускладненням і однією з основних причин, чому випадок виглядає резистентним. Кожен новий місцевий препарат, який застосовують без перегляду, підвищує цей ризик.

Зрештою, повторні курси антибіотиків, призначені через колонізацію, а не через справжню інфекцію, сприяють резистентності, не допомагаючи шкірі.

Тактика: коли і як звертатися по лікування

Зверніться до клініциста, якщо екзема розвивається навколо рани, виразки, вуха з виділеннями, стоми або нориці, якщо бляшка вкрита кірками, мокне або вкрита пустулами, або якщо оброблювана ділянка не поліпшується. Негайно зверніться по допомогу, якщо почервоніння поширюється, ділянка стає гарячою та болючою, або є гарячка чи погіршення самопочуття — це більше вказує на целюліт, ніж на екзему.

Найважливіше клінічне рішення тут належить лікарю: чи бактерії, які присутні, справді спричиняють запалення, чи просто колонізують ділянку. Саме це визначає, чи допоможуть антибіотики, і зовнішній вигляд сам по собі надійно цього не встановлює.

Лікування: сучасні стратегії при інфекційному екзематоїдному дерматиті

• Лікувати основне вогнище: крок, який найчастіше змінює результат. Потрібно вести виразку, виділення з вуха, тріщину або проблему, пов’язану з апаратом. Навколишній дерматит часто стихає разом із цим, хоча може персистувати, якщо також присутні венозна хвороба, контактна алергія або інша причина.
• Протимікробне лікування, якщо шкіра клінічно інфікована: рішення ґрунтується на клінічній оцінці, а не лише на розмірі бляшки або результаті мазка. Рутинних місцевих антибіотиків уникають через резистентність і ризик контактної алергії; системні антибіотики резервують для клінічно значущої інфекції відповідно до місцевих рекомендацій.
• Місцеві кортикостероїди: короткий курс разом із протимікробним лікуванням зменшує навколишнє екзематозне запалення. Вони є допоміжним засобом, а не заміною лікування інфекції. Пригнічення запалення без усунення вогнища дає короткочасне поліпшення.
• Делікатне очищення для видалення кірок, щоб місцеве лікування досягало шкіри. Антисептики застосовують вибірково, а не рутинно; повторне використання подразнює шкіру і саме по собі є причиною контактної алергії.
• Емоленти, із застосуванням простих засобів із малою кількістю потенційних алергенів.
• Відповідні пов’язки, які контролюють ексудацію без оклюзії інфікованої поверхні.
• Перегляд усіх використовуваних засобів, якщо випадок не поліпшується, та патч-тестування при підозрі на контактну алергію.

Профілактика: зменшення рецидивів

• Належний догляд за ранами та виразками, із відповідними пов’язками та подальшим оглядом, а не імпровізованим лікуванням.
• Контроль виділень у джерелі, та дотримання плану догляду для конкретної ділянки — деякі рани, стоми та вушні стани потребують балансу вологи, а не просто утримання ділянки сухою.
• Перевірка прилягання пристроїв, слухових апаратів і пов’язок, оскільки тертя та підтікання є повторюваними причинами.
• Підтримання шкірного бар’єра навколо відомих проблемних ділянок за допомогою регулярного емоленту.
• Обмеження кількості місцевих засобів, які наносять на хронічно запалену шкіру, та уникнення місцевих антибіотиків для тривалого застосування.
• Лікування венозної хвороби, якщо уражена саме нога.
• Не здирати кірки, оскільки це знову відкриває поверхню та поширює бактерії.

Інфекційний екзематоїдний дерматит належить до тих форм екземи, які особливо вдячні для лікування, коли вдається знайти та усунути вогнище. Часто це можливо: рана, виділення, неправильно підібраний пристрій. Наскільки саме запалення зумовлене інфекцією, а наскільки колонізацією, порушенням бар’єра, венозною хворобою або контактною алергією, часто важче розмежувати — саме тому доцільно оцінювати всю картину, а не продовжувати лікувати лише шкіру.

Зображення: public domain, via Wikimedia Commons.