Венозна екзема (МКХ-10: I83) 🚨

Венозна екзема: запалена шкіра на гомілці при венозному захворюванні

Венозна екзема — також званa застійною екземою, гравітаційною екземою або венозним застійним дерматитом — це запалення шкіри гомілки, спричинене тривалим підвищеним тиском у венах ноги. На відміну від більшості форм екземи, це ознака порушення кровообігу, а не первинне шкірне захворювання, і лікування шкіри без усунення венозної причини дає розчаровувальні результати.

Вона уражає нижню третину ноги, класично шкіру над і трохи вище внутрішньої кісточки, де венозний тиск найвищий. Шкіра стає червоною або знебарвленою, свербить, лущиться, іноді мокне, і локалізується на нозі, яка зазвичай має й інші ознаки венозного захворювання: набряк, що посилюється до вечора, видимі варикозні вени та коричнювате забарвлення від заліза, вивільненого з еритроцитів, що вийшли за межі судин.

Це стан середнього та похилого віку, і він є поширеним — венозна недостатність уражає значну частку дорослих старше шістдесяти. Його значущість не відповідає тому, як він виглядає, оскільки той самий процес, що спричиняє запалення шкіри, також призводить до венозних виразок гомілки.

Сприяючі фактори: чому розвивається венозна екзема

Основна проблема — венозна гіпертензія: клапани у венах ноги виходять з ладу, кров не повертається ефективно проти сили тяжіння, і тиск у дрібних судинах шкіри підвищується. Рідина та еритроцити просочуються в тканини, а зумовлене цим хронічне запалення пошкоджує шкірний бар’єр.

• Варикозне розширення вен і недостатність клапанів: Найпоширеніший шлях до венозної гіпертензії.
• Попередній тромбоз глибоких вен: Пошкоджує глибоку венозну систему та її клапани, часто за роки до появи змін шкіри.
• Нерухомість і тривале стояння: М’язова помпа литки повертає кров із ноги; професії, що передбачають тривале стояння без руху, а також знижена рухливість, порушують її роботу.
• Надмірна маса тіла: Підвищує венозний тиск і ускладнює ефективне накладання компресії.
• Попередня вагітність, яка підвищує венозний тиск і може залишати стійкі зміни клапанів.
• Травма або хірургічне втручання на нозі, які можуть порушувати венозний або лімфатичний дренаж.
• Вік, через зниження еластичності судин і тоншу шкіру.

Діагностика: як встановлюють венозну екзему

Діагноз встановлюють за зовнішнім виглядом шкіри разом з ознаками венозного захворювання на тій самій нозі. Оцінка не обмежується шкірою, і дві її частини настільки важливі, що їх варто назвати окремо.

Оцінка артеріального кровообігу проводиться до компресії. Компресія є основним лікуванням, але її застосування до ноги з вираженим артеріальним захворюванням може завдати шкоди, і саме клініцист вирішує, чи безпечна компресія взагалі та якої сили вона має бути — може бути доречною знижена компресія або відсутність компресії. Не починайте лікувальну компресію без попередньої оцінки артеріального кровообігу клініцистом. Вимірювання кісточково-плечового індексу є стандартною практикою; якщо цей індекс ненадійний — при цукровому діабеті або за наявності кальцифікації артерій — замість нього використовують тиск на пальці стопи або інший судинний тест.

Патч-тестування варто розглянути на ранньому етапі. Контактна алергія є поширеною при хронічному венозному захворюванні, і найвищі показники реєструють у людей із хронічними виразками та тривалим контактом із місцевими засобами, а не у всіх із неускладненою венозною екземою. Механізм у будь-якому разі той самий: запалена, пошкоджена шкіра неодноразово контактує з кремами, пов’язками та бинтами. Повідомлені показники суттєво варіюють, але закономірність достатньо стабільна, щоб діяти відповідно. Нога, стан якої погіршується попри лікування, часто реагує саме на лікування.

Дуплексне ультразвукове дослідження картує венозну систему там, де розглядається втручання. Мазки беруть, коли підозрюють інфекцію, а біопсію резервують для виразки або бляшки, що поводиться нетипово або не загоюється.

Симптоми: як виглядає венозна екзема

• Свербляча, луската, знебарвлена шкіра на гомілці, найвиразніша над внутрішньою кісточкою. На світлій шкірі це виглядає як почервоніння; на темніших фототипах може бути фіолетовим, сірим або темно-коричневим, і його легко не помітити.
• Набряк, який незначний зранку і посилюється до кінця дня.
• Коричневе забарвлення (гемосидеринове пігментування): Зміна кольору через відкладення заліза з еритроцитів, що вийшли за межі судин. Воно зникає, якщо взагалі зникає, дуже повільно і часто зберігається.
• Варикозні вени та дрібні «віяла» розширених судин навколо кісточки.
• Мокнуття і кірки при порушенні бар’єра.
• Ліподерматосклероз: Ущільнення та натягнення шкіри і підлеглих тканин, що звужує нижню частину ноги й надає їй форми «перевернутої пляшки шампанського» при запущеному процесі.
• Атрофія blanche: Гладкі білі ділянки, оточені розширеними судинами, що спостерігаються при хронічному венозному захворюванні. Вони часто розташовані там, де виразка загоїлася, але їхня наявність не доводить, що це так.
• Утворення виразки: Порушення цілісності шкіри, зазвичай поблизу внутрішньої кісточки, що не загоюється.

Диференційна діагностика: виключення інших станів

• Целюліт: Найбільш клінічно значуще змішування діагнозів, і воно трапляється в обидва боки. Почервоніння обох нижніх кінцівок часто помилково діагностують як целюліт, коли причиною є венозна екзема або інший запальний стан-імітація. Целюліт зазвичай однобічний і зазвичай супроводжується болем, гарячкою та загальним нездужанням, але може уражати обидві ноги, а системні прояви можуть бути відсутніми на ранньому етапі або в осіб літнього віку — тому двобічне почервоніння потребує оцінки, а не автоматичного припущення інфекції в будь-якому випадку. Повторні курси антибіотиків при почервонілій нозі, що постійно повертається, — це патерн, який варто ставити під сумнів.
• Алергічний контактний дерматит: Дуже часто є нашаруванням, а не альтернативним діагнозом; його слід підозрювати, коли екзема поширюється за межі типової локалізації або погіршується на тлі лікування.
• Тinea: Грибкова інфекція ноги або стопи, яку відрізняють за мікроскопією.
• Васкуліт: Пальпована пурпура, а не лущення, і зазвичай із системними проявами.
• Лімфедема: Набряк, що не зменшується за ніч, із більш щільною шкірою та позитивним симптомом Стеммера; ці два стани часто співіснують.
• Претибіальна мікседема або медикаментозно індукований набряк, які розглядають, коли картина не відповідає типові.

Ризики: чому венозну екзему слід лікувати

Причина, з якої до венозної екземи слід ставитися серйозно, — це виразкування. Запалена, крихка шкіра над хронічно переповненою кров’ю нижньою кінцівкою легко руйнується — від незначного удару, від розчісування або сама по собі — а венозні виразки гомілки загоюються повільно, схильні до рецидивів і становлять значне навантаження для життя. Лікування екземи та венозного тиску, що лежить в її основі, є найефективнішою доступною профілактикою виразок.

Хронічне запалення також спричиняє незворотні зміни. Ліподерматосклероз важко повернути назад після формування, а гемосидеринове забарвлення може ніколи повністю не зникнути. Пошкоджена шкіра на нозі є поширеним вхідним порталом для целюліту, а нога, яка вже мала целюліт, має більший ризик повторення.

Контактна сенсибілізація — ще один ризик, специфічний для цього стану: кожен новий місцевий засіб, нанесений на хронічно запалену шкіру ноги, несе реальний шанс сформувати алергію, яка потім ускладнює лікування роками.

Тактика: коли і як звертатися по допомогу

Зверніться до клініциста, якщо шкіра гомілки стає сверблячою, лускатою або знебарвленою, особливо якщо нога також набрякає до кінця дня або має видимі варикозні вени. Негайно зверніться по допомогу, якщо шкіра порушується, якщо ділянка стає болючою, гарячою і поширюється, або якщо нога раптово набрякає, оскільки це потребує іншої оцінки.

Є дві поширені помилки самодопомоги, які варто назвати. Купівля компресійних панчіх без перевірки артеріального кровообігу є небезпечною не для всіх. А нанесення низки різних кремів, мазей і антисептиків на ногу, яка не поліпшується, підвищує ймовірність алергії на один із них, що потім маскує причину погіршення стану ноги — якщо лікування не працює, потрібен перегляд, а не ще один продукт.

Лікування: сучасні стратегії при венозній екземі

• Компресійна терапія: Основне лікування після оцінки артеріального кровопостачання. Стандартизована градуйована компресія протидіє венозній гіпертензії, зменшує набряк і дає шкірі можливість відновитися. Вона має бути достатньо сильною, щоб працювати, і достатньо комфортною, щоб носити її щодня; рівень визначають після артеріальної оцінки, а не обирає пацієнт.
• Піднімання ноги та вправи для литкових м’язів: Піднімання ніг вище рівня стегон протягом дня, а також регулярні рухи в гомілковостопному суглобі та ходьба сприяють венозному поверненню.
• Емоленти: Наносять щедро й часто, використовуючи простий засіб із мінімумом потенційних алергенів. Мило замінюють засобом для миття без мила.
• Топічні кортикостероїди: Використовують курсами при активному запаленні, підбираючи силу відповідно до тяжкості, а потім поступово знижують, а не продовжують безстроково.
• Лікування інфекції за її наявності, на основі оцінки, а не лише за зовнішнім виглядом почервоніння.
• Уникнення сенсибілізаторів: Засоби з ароматизаторами, а також топічні антибіотики й антигістамінні препарати, що наносяться на ногу, краще уникати. Якщо патч-тестування виявило алергени, письмовий перелік для уникнення є частиною лікування.
• Лікування вен: Ендовенозна абляція, склеротерапія або хірургічне втручання у відповідних пацієнтів зменшують рецидиви та покращують загоєння виразок. Це оцінює судинна служба.
• Контроль маси тіла та рухливість, обидва фактори покращують роботу м’язової помпи литки.

Профілактика: захист ноги

• Носіть призначену компресію постійно, навіть після стихання змін шкіри; припинення — часта причина повернення проблеми, хоча рецидив також може відображати прогресування венозного захворювання або іншу причину.
• Рухайтеся регулярно та уникайте тривалих періодів без руху стоячи або сидячи з опущеними ногами.
• Підіймайте ноги під час відпочинку та трохи піднімайте ножний кінець ліжка, якщо це рекомендовано.
• Щоденно зволожуйте шкіру, навіть коли вона виглядає здоровою.
• Захищайте ногу від ударів, оскільки саме так починається багато виразок.
• Не розчісуйте; натомість лікуйте свербіж, оскільки розчісування є прямим шляхом до виразкування.
• Попросіть повторно оглянути ногу, замість того щоб додавати нові засоби, коли стан погіршується.

Венозна екзема піддається лікуванню, але її контролюють через систему кровообігу, а не лише через шкіру. Компресія, рух і увага до вен роблять для шкіри гомілки більше, ніж будь-який крем, нанесений на неї.

Зображення: Cardiologist61, public domain, via Wikimedia Commons.