אקזמה ורידית (ICD-10: I83) 🚨

אקזמה ורידית: עור מודלק בשוק התחתונה עקב מחלת ורידים

אקזמה ורידית — הנקראת גם אקזמת סטזיס, אקזמה גרביטציונית או דרמטיטיס סטזיס ורידית — היא דלקת של עור השוק התחתונה הנגרמת מלחץ גבוה ממושך בוורידי הרגל. בניגוד לרוב סוגי האקזמה, זהו סימן לבעיה במחזור הדם ולא מחלת עור ראשונית, וטיפול בעור מבלי לטפל בוורידים מניב תוצאות מאכזבות.

היא פוגעת בשליש התחתון של הרגל, באופן טיפוסי בעור מעל ובסמוך לקרסול הפנימי, שם הלחץ הוורידי הוא הגבוה ביותר. העור נעשה אדום או בעל שינוי צבע, מגרד, קשקשי ולעיתים מפריש, והוא נמצא על רגל שבדרך כלל מציגה סימנים נוספים של מחלת ורידים: נפיחות המוחמרת לקראת הערב, ורידים בולטים ודליות, וצביעה חומה עקב ברזל המשתחרר מתאי דם אדומים שדלפו.

זוהי תופעה של אמצע החיים ומעלה, והיא שכיחה — אי־ספיקה ורידית פוגעת בשיעור ניכר מבוגרים מעל גיל שישים. חשיבותה גדולה יותר ממראיתה, משום שאותו תהליך שמדלק את העור מוביל גם לכיבים ורידיים ברגל.

גורמי סיכון/גורמים מקדימים: מדוע אקזמה ורידית מתפתחת

הבעיה הבסיסית היא יתר לחץ דם ורידי: המסתמים בוורידי הרגל כושלים, הדם אינו מוחזר ביעילות כנגד כוח הכבידה, והלחץ בכלי הדם הקטנים של העור עולה. נוזל ותאי דם אדומים דולפים אל הרקמה, והדלקת הכרונית הנוצרת פוגעת במחסום העורי.

• דליות ואי־ספיקה של מסתמים: המסלול השכיח ביותר ליתר לחץ דם ורידי.
• פקקת ורידים עמוקים בעבר: פוגעת במערכת הוורידית העמוקה ובמסתמיה, לעיתים שנים לפני הופעת שינויי העור.
• חוסר תנועה ועמידה ממושכת: משאבת שרירי השוק היא שמחזירה דם מהרגל; עיסוקים הכוללים עמידה ללא תנועה, וכן ירידה בניידות, פוגעים בה.
• עודף משקל: מגביר את הלחץ הוורידי ומקשה על יישום יעיל של לחץ חיצוני.
• הריון קודם, המעלה את הלחץ הוורידי ועלול להשאיר שינויי מסתמים מתמשכים.
• פציעה או ניתוח ברגל, העלולים לשבש ניקוז ורידי או לימפתי.
• גיל, עקב ירידה באלסטיות כלי הדם ודקיקות העור.

אבחון: כיצד מאבחנים אקזמה ורידית

האבחנה נעשית על סמך מראה העור יחד עם סימני מחלת ורידים באותה רגל. ההערכה אינה מסתיימת בעור, ושני רכיבים שלה חשובים מספיק כדי לציינם במפורש.

הערכת המחזור העורקי קודמת לדחיסה. דחיסה היא הטיפול המרכזי, אך יישומה ברגל עם מחלה עורקית משמעותית עלול לגרום נזק, והקלינאי הוא שמחליט האם דחיסה בטוחה כלל ובאיזו עוצמה — דחיסה מופחתת, או היעדרה, עשויה להיות מתאימה. אין להתחיל דחיסה טיפולית בלי הערכת המחזור העורקי תחילה על ידי קלינאי. מדידת מדד לחץ קרסול-זרוע היא פרקטיקה סטנדרטית; כאשר המדד אינו אמין — בסוכרת, או כאשר העורקים מסוידים — משתמשים במקום זאת בלחצי אצבעות או בבדיקת כלי דם אחרת.

כדאי לשקול טלאי עור מוקדם כאן. אלרגיה ממגע שכיחה במחלה ורידית כרונית, ושיעורי השכיחות הגבוהים ביותר מדווחים אצל אנשים עם כיבים כרוניים וחשיפה ממושכת למוצרים מקומיים, ולא אצל כל מי שיש לו אקזמה ורידית לא מסובכת. המנגנון זהה בשני המקרים: עור מודלק ופגוע החשוף שוב ושוב לקרמים, חבישות ותחבושות. השיעורים המדווחים משתנים מאוד, אך הדפוס עקבי מספיק כדי לפעול לפיו. רגל שמחמירה למרות הטיפול מגיבה לעיתים לטיפול עצמו.

אולטרסאונד דופלקס ממפה את המערכת הוורידית כאשר נשקלת התערבות. לוקחים משטחים כאשר יש חשד לזיהום, וביופסיה נשמרת לכיב או רובד שמתנהגים באופן אטיפי או שאינם מחלימים.

תסמינים: כיצד נראית אקזמה ורידית

• עור מגרד, קשקשי ושינוי צבע בשוק התחתונה, בעיקר מעל הקרסול הפנימי. בעור בהיר הדבר נראה כאדמומיות; בגווני עור עמוקים יותר זה עשוי להיראות סגלגל, אפור או חום כהה יותר, וקשה להבחין בכך.
• נפיחות קלה בבוקר ומוחמרת עד סוף היום.
• צביעה חומה (היפרפיגמנטציה המוסידרינית): שינוי צבע עקב ברזל שהושקע על ידי תאי דם אדומים שדלפו. היא דועכת לאט במקרה הטוב ולעיתים נותרת קבועה.
• ורידים בולטים ומניפות קטנות של כלי דם מורחבים סביב הקרסול.
• הפרשה וקרסטים כאשר המחסום העורי מתפרק.
• ליפודרמטוסקלרוזיס: התקשות והידוק של העור ושל הרקמה שמתחתיו, המצרים את השוק התחתונה ויוצרים את צורת “בקבוק השמפניה ההפוך” במחלה מתקדמת.
• Atrophie blanche: כתמים לבנים וחלקים המוקפים כלי דם מורחבים, הנראים במחלה ורידית כרונית. הם יושבים לעיתים קרובות במקום שבו כיב החלים, אך נוכחותם אינה מוכיחה שכך היה.
• כיב: פגם בעור, בדרך כלל סמוך לקרסול הפנימי, שאינו מחלים.

אבחנה מבדלת: שלילת מצבים אחרים

• צלוליטיס: הבלבול המשמעותי ביותר, והוא פועל לשני הכיוונים. אודם בשתי השוקיים מאובחן לעיתים קרובות בטעות כצלוליטיס כאשר הסיבה היא אקזמה ורידית או דמוי-דלקתי אחר. צלוליטיס בדרך כלל חד־צדדי ובדרך כלל מלווה בכאב, חום ותחושת חולי, אך הוא יכול לערב את שתי הרגליים והמאפיינים הסיסטמיים עשויים להיעדר בתחילה או אצל אנשים מבוגרים — לכן אודם דו־צדדי מחייב הערכה ולא הנחה של זיהום לכאן או לכאן. קורסים חוזרים של אנטיביוטיקה לרגל אדומה שחוזרת שוב ושוב הם דפוס שיש מקום להטיל בו ספק.
• דרמטיטיס ממגע אלרגי: לעיתים קרובות מאוד נוסף על הקיים ולא חלופה; יש לחשוד בו כאשר האקזמה מתפשטת מעבר לפיזור הרגיל או מחמירה עם הטיפול.
• Tinea: זיהום פטרייתי של הרגל או כף הרגל, המובחן במיקרוסקופיה.
• וסקוליטיס: פורפורה נמושה ולא קשקשת, ובדרך כלל עם מאפיינים סיסטמיים.
• לימפאדמה: נפיחות שאינה פוחתת במהלך הלילה, עם עור עבה יותר וסימן Stemmer חיובי; שתי התופעות לעיתים קרובות מתקיימות יחד.
• מיקסאדמה קדם־שוקית או בצקת מושרית על ידי תרופות, נשקלות כאשר התבנית אינה מתאימה.

סיכונים: מדוע יש לטפל באקזמה ורידית

הסיבה להתייחס ברצינות לאקזמה ורידית היא כיב. העור המודלק והשברירי מעל רגל תחתונה עמוסת גודש נשבר בקלות — ממכה קלה, מגרד, או מעצמו — וכיבים ורידיים ברגל מחלימים לאט, נוטים להישנות ומהווים נטל משמעותי לחיות עמו. טיפול באקזמה ובלחץ הוורידי שמאחוריה הוא המניעה היעילה ביותר של כיבים הזמינה.

דלקת כרונית גורמת גם לשינוי מתמשך. ליפודרמטוסקלרוזיס קשה להפוך לאחר שהשתרש, וצביעת המוסידרין עשויה שלא להיעלם לחלוטין לעולם. עור פגוע ברגל הוא שער כניסה שכיח לצלוליטיס, ורגל שסבלה מצלוליטיס נוטה יותר לסבול ממנו שוב.

סנסיטיזציה ממגע היא סיכון נוסף שהוא ייחודי למצב זה: כל מוצר מקומי חדש המוחל על עור רגל מודלק כרונית טומן בחובו סיכוי ממשי ליצירת אלרגיה שמסבכת לאחר מכן את הטיפול במשך שנים.

טקטיקות: מתי וכיצד לפנות לטיפול

יש לפנות לקלינאי אם עור השוק התחתונה נעשה מגרד, קשקשי או בעל שינוי צבע, במיוחד אם הרגל גם מתנפחת עד סוף היום או שיש בה דליות גלויות. יש לפנות לטיפול בהקדם אם העור נבקע, אם אזור נעשה כואב, חם ומתפשט, או אם הרגל מתנפחת לפתע, שכן הדבר מחייב הערכה שונה.

שתי טעויות שכיחות בניהול עצמי ראויות לציון. קניית גרביים אלסטיות מבלי לבדוק את המחזור העורקי אינה בטוחה עבור כולם. ומריחת רצף של קרמים, משחות ואנטיספטיים שונים על רגל שאינה משתפרת מעלה את הסיכוי לפתח אלרגיה לאחד מהם, ואז מטשטשת את הסיבה להידרדרות הרגל — אם הטיפול אינו עובד, התשובה היא בדיקה חוזרת, לא מוצר נוסף.

טיפול: אסטרטגיות מודרניות לאקזמה ורידית

• טיפול דחיסתי: הטיפול המרכזי, לאחר שהאספקה העורקית הוערכה. דחיסה מדורגת מנוגדת ליתר לחץ דם ורידי, מפחיתה נפיחות ומאפשרת לעור להתאושש. היא צריכה להיות חזקה מספיק כדי לפעול ונוחה מספיק כדי להילבש מדי יום; הרמה נקבעת לאחר הערכה עורקית ולא נבחרת על ידי המטופל.
• הרמת הרגל ותרגילי שוק: הרמת הרגליים מעל גובה הירך במהלך היום, ותנועת קרסול והליכה סדירות, מסייעות שתיהן להחזר הוורידי.
• אמוליינטים: נמרחים בנדיבות ובתדירות גבוהה, תוך שימוש בתכשיר פשוט עם מעט אלרגנים פוטנציאליים. תחליף סבון מחליף סבון.
• קורטיקוסטרואידים מקומיים: משמשים בקורסים כאשר יש דלקת פעילה, בעוצמה המתאימה לחומרה, ולאחר מכן מופחתים בהדרגה ולא נמשכים ללא הגבלת זמן.
• טיפול בזיהום כאשר הוא קיים, מונחה על ידי הערכה ולא על ידי מראה האודם בלבד.
• הימנעות מסנסיטייזרים: מוצרים מבושמים, ואנטיביוטיקה ואנטיהיסטמינים מקומיים המוחלים על הרגל, עדיף להימנע מהם. כאשר טלאי עור זיהה אלרגנים, רשימת הימנעות כתובה היא חלק מהטיפול.
• טיפול בוורידים: אבלציה אנדו־ורידית, סקלרותרפיה או ניתוח למטופלים מתאימים מפחיתים הישנות ומשפרים החלמת כיבים. הדבר מוערך על ידי שירות כלי דם.
• ניהול משקל וניידות, שניהם משפרים את תפקוד משאבת שרירי השוק.

מניעה: הגנה על הרגל

• יש ללבוש דחיסה שנרשמה באופן עקבי, כולל לאחר שהעור נרגע; הפסקה היא סיבה שכיחה לחזרת הבעיה, אף כי הישנות יכולה גם לשקף התקדמות של מחלה ורידית או סיבה אחרת.
• יש לנוע באופן סדיר ולהימנע מתקופות ארוכות של עמידה ללא תנועה או ישיבה כשהרגליים כלפי מטה.
• יש להגביה את הרגליים בעת מנוחה, ולהגביה מעט את קצה המיטה אם הומלץ.
• יש להשתמש בקרם לחות מדי יום, גם כאשר העור נראה תקין.
• יש להגן על הרגל ממכות, שכן כך מתחילים כיבים רבים.
• אין לגרד; יש לטפל בגרד במקום זאת, שכן גרד הוא מסלול ישיר לכיב.
• יש לבקש הערכה של הרגל במקום להוסיף מוצרים חדשים כאשר היא מידרדרת.

אקזמה ורידית ניתנת לניהול, אך היא מנוהלת דרך המחזור הדם ולא דרך העור בלבד. דחיסה, תנועה ותשומת לב לוורידים עושים עבור עור השוק התחתונה יותר מכל קרם המוחל עליו.

תמונה: Cardiologist61, רשות הציבור, באמצעות Wikimedia Commons.