Венозная экзема (МКБ-10: I83) 🚨

Венозная экзема: воспаление кожи голени при венозном заболевании

Венозная экзема — также называемая застойной экземой, гравитационной экземой или венозным застойным дерматитом — это воспаление кожи голени, вызванное длительно сохраняющимся повышенным давлением в венах ноги. В отличие от большинства форм экземы, это признак нарушения кровообращения, а не первичное кожное заболевание, и лечение кожи без устранения венозной проблемы даёт разочаровывающие результаты.

Она поражает нижнюю треть голени, классически — кожу над внутренней лодыжкой и непосредственно выше неё, где венозное давление наиболее высоко. Кожа становится красной или обесцвеченной, зудящей, шелушащейся и иногда мокнущей, и это происходит на голени, на которой обычно есть и другие признаки венозного заболевания: отёк, усиливающийся к вечеру, видимые варикозные вены и коричневатое окрашивание вследствие высвобождения железа из вышедших эритроцитов.

Это состояние среднего и пожилого возраста, и оно распространено — венозная недостаточность встречается у значительной доли взрослых старше шестидесяти лет. Его значимость непропорциональна внешнему виду, поскольку тот же процесс, который вызывает воспаление кожи, приводит и к венозным язвам голени.

Предрасполагающие факторы: почему развивается венозная экзема

Основная проблема — венозная гипертензия: клапаны в венах ноги несостоятельны, кровь не возвращается эффективно против силы тяжести, и давление в мелких сосудах кожи повышается. Жидкость и эритроциты выходят в ткани, а возникающее хроническое воспаление повреждает кожный барьер.

• Варикозное расширение вен и клапанная недостаточность: наиболее частый путь к венозной гипертензии.
• Перенесённый тромбоз глубоких вен: повреждает глубокую венозную систему и её клапаны, часто за годы до появления кожных изменений.
• Малоподвижность и длительное стояние: икроножная мышечная помпа обеспечивает возврат крови из ноги; профессии, связанные с длительным стоянием на месте, и сниженная подвижность нарушают её работу.
• Избыточная масса тела: повышает венозное давление и затрудняет эффективное применение компрессии.
• Предыдущая беременность, которая повышает венозное давление и может оставлять стойкие изменения клапанов.
• Травма ноги или хирургическое вмешательство, которые могут нарушать венозный или лимфатический отток.
• Возраст, из-за снижения эластичности сосудов и истончения кожи.

Диагностика: как диагностируется венозная экзема

Диагноз устанавливают по виду кожи в сочетании с признаками венозного заболевания в той же ноге. Оценка не ограничивается кожей, и две её части достаточно важны, чтобы назвать их отдельно.

Оценка артериального кровообращения проводится до компрессии. Компрессионная терапия является основным лечением, но её применение на ноге с выраженным заболеванием артерий может причинить вред, и именно клиницист решает, безопасна ли компрессия вообще и какой должна быть её сила — может быть уместна сниженная компрессия или отсутствие компрессии. Не начинайте лечебную компрессию без предварительной оценки артериального кровообращения клиницистом. Стандартом является измерение лодыжечно-плечевого индекса; если этот индекс ненадёжен — при диабете или при кальцификации артерий — вместо него используют давление на пальцах стопы или другой сосудистый тест.

Патч-тестирование стоит рассмотреть на раннем этапе. Контактная аллергия часто встречается при хроническом венозном заболевании, и самые высокие показатели описаны у людей с хроническими язвами и длительным воздействием местных средств, а не у всех пациентов с неосложнённой венозной экземой. Механизм один и тот же: воспалённая, повреждённая кожа многократно подвергается воздействию кремов, повязок и бинтов. Сообщаемые частоты сильно варьируют, но закономерность достаточно устойчива, чтобы на неё ориентироваться. Нога, состояние которой ухудшается несмотря на лечение, нередко реагирует именно на лечение.

Дуплексное ультразвуковое исследование позволяет картировать венозную систему там, где рассматривается вмешательство. Мазки берут при подозрении на инфекцию, а биопсию резервируют для язвы или бляшки, ведущих себя атипично или не заживающих.

Симптомы: как выглядит венозная экзема

• Зудящая, шелушащаяся, обесцвеченная кожа на голени, наиболее выраженная над внутренней лодыжкой. На светлой коже это выглядит как покраснение; на более тёмной коже может быть фиолетовым, серым или более тёмно-коричневым и легко остаётся незамеченным.
• Отёк, который минимален утром и усиливается к концу дня.
• Коричневое окрашивание (гемосидеринная пигментация): изменение цвета из-за отложения железа из вышедших эритроцитов. Максимально оно исчезает медленно и часто сохраняется.
• Варикозные вены и мелкие расширенные сосуды в виде «вееров» вокруг лодыжки.
• Мокнутие и коркообразование при нарушении барьерной функции.
• Липодерматосклероз: уплотнение и натяжение кожи и подлежащих тканей, что сужает нижнюю часть голени и при выраженном процессе придаёт ей форму «перевёрнутой бутылки шампанского».
• Белая атрофия (atrophie blanche): гладкие белые участки, окружённые расширенными сосудами, наблюдаемые при хроническом венозном заболевании. Они часто располагаются в месте зажившей язвы, но их наличие не доказывает, что язва была именно там.
• Язвенный дефект: нарушение целостности кожи, обычно рядом с внутренней лодыжкой, которое не заживает.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

• Целлюлит: наиболее значимая диагностическая путаница, причём она возникает в обоих направлениях. Покраснение обеих нижних конечностей часто ошибочно расценивают как целлюлит, когда причиной является венозная экзема или другой воспалительный мимик. Целлюлит обычно односторонний и обычно сопровождается болью, лихорадкой и недомоганием, но он может поражать обе ноги, а системные проявления могут отсутствовать в начале или у пожилых людей — поэтому двустороннее покраснение требует оценки, а не предположения об инфекции в любом случае. Повторные курсы антибиотиков при красной ноге, которая постоянно возвращается, — это закономерность, которую стоит ставить под сомнение.
• Аллергический контактный дерматит: очень часто бывает не альтернативой, а сопутствующим состоянием; его следует подозревать, если экзема распространяется за пределы обычной зоны или ухудшается на фоне лечения.
• Тинея: грибковая инфекция ноги или стопы, отличаемая микроскопией.
• Васкулит: пальпируемая пурпура, а не шелушение, и обычно системные проявления.
• Лимфоэдема: отёк, который не уменьшается за ночь, с более плотной кожей и положительным признаком Стеммера; оба состояния нередко сосуществуют.
• Претибиальный микседем или лекарственно-индуцированный отёк, рассматриваются, когда картина не соответствует ожидаемой.

Риски: почему венозную экзему следует лечить

Причина, по которой к венозной экземе нужно относиться серьёзно, — это язвообразование. Воспалённая, хрупкая кожа над хронически застойной нижней частью голени легко разрушается — от незначительного ушиба, расчёсывания или самостоятельно — а венозные язвы голени заживают медленно, склонны к рецидивам и представляют значительную нагрузку для жизни. Лечение экземы и венозного давления, лежащего в её основе, — наиболее эффективная доступная профилактика язв.

Хроническое воспаление также вызывает стойкие изменения. Липодерматосклероз трудно обратить после формирования, а гемосидеринное окрашивание может никогда полностью не исчезнуть. Повреждённая кожа на ноге — частые входные ворота для целлюлита, и нога, перенёсшая целлюлит, с большей вероятностью перенесёт его снова.

Контактная сенсибилизация — ещё один риск, специфичный для этого состояния: каждый новый местный препарат, наносимый на хронически воспалённую кожу голени, несёт реальный риск формирования аллергии, которая затем осложняет лечение в течение многих лет.

Тактика: когда и как обращаться за лечением

Обратитесь к клиницисту, если кожа голени становится зудящей, шелушащейся или обесцвеченной, особенно если к концу дня нога также отекает или имеются видимые варикозные вены. Срочно обратитесь за помощью, если кожа нарушается, если участок становится болезненным, горячим и распространяющимся, или если нога внезапно отекает, поскольку это требует другой оценки.

Два распространённых ошибки самоконтроля заслуживают отдельного упоминания. Покупка компрессионных чулок без проверки артериального кровообращения небезопасна для всех. А нанесение подряд разных кремов, мазей и антисептиков на ногу, которая не улучшается, повышает вероятность аллергии на одно из средств, что затем маскирует причину ухудшения состояния ноги — если лечение не работает, нужен пересмотр, а не ещё один препарат.

Лечение: современные стратегии при венозной экземе

• Компрессионная терапия: основное лечение после оценки артериального кровотока. Градуированная компрессия противодействует венозной гипертензии, уменьшает отёк и позволяет коже восстановиться. Она должна быть достаточно сильной, чтобы работать, и достаточно удобной, чтобы носиться ежедневно; уровень подбирают после оценки артерий, а не выбирает пациент.
• Поднятие ног и упражнения для икроножных мышц: подъём ног выше уровня таза в течение дня, а также регулярные движения в голеностопном суставе и ходьба способствуют венозному возврату.
• Эмоленты: наносятся обильно и часто, используют простое средство с минимальным числом потенциальных аллергенов. Вместо мыла применяют заменитель мыла.
• Топические кортикостероиды: используются курсами при активном воспалении, с силой, соответствующей тяжести процесса, после чего дозу уменьшают, а не продолжают бесконечно.
• Лечение инфекции при её наличии, ориентируясь на оценку, а не только на видимое покраснение.
• Избегание сенсибилизаторов: ароматизированные средства, а также местные антибиотики и антигистаминные препараты, наносимые на ногу, лучше избегать. Если патч-тестирование выявило аллергены, письменный список для их исключения является частью лечения.
• Лечение вен: эндовенозная абляция, склеротерапия или хирургическое лечение у подходящих пациентов уменьшают рецидивы и улучшают заживление язв. Это оценивается сосудистой службой.
• Контроль массы тела и повышение подвижности, оба фактора улучшают работу икроножной мышечной помпы.

Профилактика: защита ноги

• Носите назначенную компрессию постоянно, в том числе после стихания кожных проявлений; прекращение ношения — частая причина возврата проблемы, хотя рецидив может также отражать прогрессирование венозного заболевания или другую причину.
• Регулярно двигайтесь и избегайте длительного неподвижного стояния или сидения с опущенными ногами.
• Поднимайте ноги во время отдыха и, если рекомендовано, слегка приподнимайте ножной конец кровати.
• Ежедневно увлажняйте кожу, даже если она выглядит благополучно.
• Защищайте ногу от ударов, поскольку так начинаются многие язвы.
• Не расчёсывайте; вместо этого лечите зуд, поскольку расчёсы — прямой путь к язвообразованию.
• Показывайте ногу на повторный осмотр, а не добавляйте новые средства при её ухудшении.

Венозная экзема поддаётся контролю, но её ведение осуществляется через коррекцию кровообращения, а не только через кожу. Компрессия, движение и внимание к венозной системе делают для кожи голени больше, чем любой наносимый на неё крем.

Изображение: Cardiologist61, общественное достояние, через Wikimedia Commons.