Нуммулярная экзема (МКБ-10: L30) ⚠️

Нуммулярная экзема: очаги воспалённой кожи монетовидной формы

Нуммулярная экзема, также называемая дискоидной экземой, вызывает округлые или овальные очаги воспалённой кожи с необычно чёткими границами. Название происходит от латинского nummus, «монета», и форма является её наиболее узнаваемой особенностью: чётко очерченный диск, обычно от одного до нескольких сантиметров в диаметре, расположенный на внешне нормальной коже.

Очаги сопровождаются выраженным зудом. В начале они усеяны мелкими везикулами и могут мокнуть; позже они подсыхают, шелушатся и покрываются корками. Чаще всего они появляются на голенях, тыльной поверхности кистей и предплечий и на туловище, нередко бывают множественными и примерно симметричными.

Заболеваемость имеет два пика: у молодых взрослых и снова в возрасте от пятидесяти до семидесяти лет. У мужчин в старшей группе заболевание встречается несколько чаще. Состояние отличается упорным течением — отдельные очаги могут сохраняться месяцами и имеют тенденцию к рецидивам в тех же местах.

Предрасполагающие факторы: почему развивается нуммулярная экзема

Механизм полностью не установлен. Однако ясно, что ключевую роль играет повреждение кожного барьера, а большинство известных триггеров действуют за счёт высушивания или раздражения кожи.

• Сухость кожи: Наиболее последовательно описываемая связь, хотя состояние является мультифакториальным и одна-единственная причина не установлена. Эпизоды чаще возникают зимой, в отапливаемых помещениях и у людей, которые часто моются горячей водой.
• Возрастные изменения кожи: Снижение липидов кожного барьера у пожилых людей объясняет второй пик заболеваемости.
• Атопия: Присутствует у части пациентов, особенно у тех, у кого заболевание развивается в молодом возрасте, но у многих людей с нуммулярной экземой вообще нет атопического анамнеза.
• Местная травма: Очаги иногда начинаются в месте укуса насекомого, царапины, ожога или ранее существовавшего участка воспаления.
• Контактная аллергия: Выявляется у части пациентов, у которых заболевание плохо поддаётся лечению. В этой группе целесообразно проведение аппликационного тестирования, а не рутинно.
• Алкоголь и некоторые лекарственные средства: Употребление большого количества алкоголя связано с более распространённым заболеванием, а некоторые препараты — включая интерферон и отдельные таргетные терапии — могут его провоцировать.
• Венозная патология: Очаги на голенях могут сопровождать венозную недостаточность, что меняет подход к лечению.

Диагностика: как диагностируют нуммулярную экзему

Диагноз клинический, основан на форме, чёткой границе, зуде и локализации. Важная задача на этом этапе — исключение, а не подтверждение, поскольку несколько других состояний вызывают округлые очаги, и каждое требует иного лечения.

Прямая микроскопия соскобов используется для исключения стригущего лишая, который может быть практически неотличим визуально. Это важно с практической точки зрения: нанесение кортикостероида на грибковую инфекцию подавляет воспаление, пока инфекция распространяется, что приводит к изменённой и более трудной для диагностики картине.

Аппликационное тестирование показано, когда заболевание стойкое, распространённое или продолжает рецидивировать несмотря на хорошее лечение. Биопсия резервируется для одиночного очага, который не отвечает на лечение, когда необходимо исключить ранний рак кожи, такой как болезнь Боуэна, или кожную лимфому. Бактериальный мазок берут, когда очаг мокнет, покрыт корками и болезнен.

Симптомы: как выглядит нуммулярная экзема

• Монетовидные бляшки: Округлые или овальные, с заметно более чёткой границей, чем при большинстве форм экземы, обычно 1–5 cm в диаметре.
• Везикулы и мокнутие в начале: Мелкие пузырьки на поверхности свежего очага, которые вскрываются и затем покрываются корками.
• Шелушение и сухость позже: По мере созревания очаг становится сухим, шелушащимся и иногда утолщается из-за расчёсов.
• Выраженный зуд: Часто усиливается ночью и нередко является симптомом, который приводит человека к врачу.
• Просветление в центре: Некоторые очаги бледнеют в центре, что усиливает сходство со стригущим лишаём.
• Поствоспалительное изменение окраски: Очаги нередко оставляют более тёмные или более светлые следы после стихания воспаления, особенно у людей с более тёмным фототипом кожи. Эти изменения медленно бледнеют и не являются рубцами.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

• Tinea corporis (стригущий лишай): Обычно имеет более активный, шелушащийся ведущий край с центральным просветлением; микроскопия позволяет их различить.
• Бляшечный псориаз: Более толстые серебристые чешуйки, преимущественная локализация на локтях, коленях и коже головы, и обычно менее выраженный зуд.
• Болезнь Боуэна: Одиночный стойкий шелушащийся очаг, часто на открытой солнцу коже, не отвечающий на стероидную терапию. Одиночный очаг, который остаётся неизменным после адекватного лечения, следует переоценить, а не лечить повторно, и выполнить биопсию, если он остаётся атипичным или неясным.
• Mycosis fungoides: Кожная лимфома, которая может годами имитировать экзему; настораживают стойкость и атипичная локализация.
• Аллергический контактный дерматит: Форма соответствует зоне воздействия, а не образует диски.
• Импетиго: Золотистые корки с быстрым распространением, обычно у детей.

Риски: почему нуммулярную экзему следует лечить

Нуммулярная экзема не угрожает здоровью непосредственно, но это одна из наиболее упорных форм экземы, и последствия её отсутствия лечения накапливаются. Расчёсы утолщают кожу, из-за чего зуд становится труднее контролировать, а очаг — медленнее очищается; этот цикл легче прервать на ранней стадии, чем позднее.

Повреждённая и мокнущая кожа легко колонизируется бактериями, и вторичная инфекция встречается достаточно часто, поэтому её следует исключать всякий раз, когда очаг становится болезненным, покрывается золотистыми корками или быстро ухудшается. Нарушение сна из-за ночного зуда является реальной нагрузкой, а длительное воспаление часто оставляет пигментные изменения, которые сходят месяцами.

Тактика: когда и как обращаться за лечением

Обратитесь к врачу, если появляются круглые зудящие очаги и они не проходят на фоне использования увлажняющего средства в течение пары недель, если они мокнут или покрываются корками, если регулярно возвращаются в тех же местах, или если один очаг сохраняется без изменений несмотря на лечение. Последний пункт особенно важен: одиночный шелушащийся очаг, устойчивый к лечению, — это ситуация, при которой необходимо исключать другой диагноз.

Безрецептурные противогрибковые кремы часто пробуют сначала из-за сходства со стригущим лишаём. Если очаг не улучшился на фоне противогрибкового средства в течение двух недель, требуется клиническая переоценка, а не повторный курс. Если стригущий лишай всё ещё выглядит вероятным, диагноз уточняют тестированием; комбинированные кремы со стероидом и противогрибковым компонентом, применяемые без диагноза, обычно ещё больше затрудняют картину.

Лечение: современные стратегии при нуммулярной экземе

• Эмоленты, обильно и регулярно: Основа лечения, а не необязательное дополнение. Мази эффективнее лосьонов при сухих шелушащихся бляшках, а обычное мыло следует заменить мягким очищающим средством-заменителем мыла.
• Топические кортикостероиды: Нуммулярные очаги обычно требуют более сильного препарата и более длительного курса, чем другие экземы, с выбором в зависимости от локализации и тяжести. Недостаточное лечение — частая причина кажущейся неэффективности, но так же часто причиной бывают нераспознанная грибковая инфекция, контактная аллергия, венозная болезнь и неверный диагноз — поэтому очаг, который не отвечает на лечение, следует переоценить, а не просто усиливать терапию.
• Влажные повязки: Используются поверх местного лечения на упорных очагах для усиления всасывания и предотвращения расчёсывания.
• Лечение вторичной инфекции: Местные или системные антибиотики при наличии истинной бактериальной инфекции, по результатам мазка, а не рутинно.
• Топические ингибиторы кальциневрина: Вариант для поддерживающей терапии или для участков, где повторное применение сильных стероидов нежелательно.
• Фототерапия: Узкополосный ультрафиолет B эффективен при распространённом или рецидивирующем заболевании.
• Системная терапия: Рассматривается дерматологом при тяжёлом, распространённом или рефрактерном заболевании.
• Лечение основного нарушения: Когда очаги расположены на голенях на фоне венозной недостаточности, коррекция венозной патологии влияет на исход сильнее, чем только местное лечение.

Профилактика: снижение частоты рецидивов

• Поддерживайте кожный барьер: Ежедневно увлажняйте кожу круглый год и усиливайте уход зимой.
• Короткий тёплый душ вместо длительных горячих ванн, и заменитель мыла вместо обычного мыла.
• Рассмотрите возможность увлажнения воздуха в отапливаемых помещениях в отопительный сезон; доказательства ограничены, а избыточная влажность способствует росту плесени.
• Избегайте шерсти и грубых тканей при прямом контакте с поражённой кожей.
• Поддерживайте короткую длину ногтей, чтобы уменьшить повреждения от расчёсов, и лечите зуд, а не терпите его.
• Сократите употребление алкоголя, если оно высокое, поскольку оно связано с более распространённым заболеванием.
• Реагируйте на ранние очаги вместо ожидания; свежий очаг отвечает на лечение гораздо быстрее, чем утолщённый.

Нуммулярная экзема медленно очищается и склонна к рецидивам, поэтому постоянный уход за кожным барьером между эпизодами так же важен, как и лечение активного очага. У большинства людей удаётся добиться хорошего контроля, но это требует настойчивости с обеих сторон.