Астеатическая экзема (МКБ-10: L30) ⚠️

Астеатотическая экзема: сухая, растрескавшаяся кожа с рисунком «брусчатки»

Астеатотическая экзема — это воспаление кожи, которая стала выраженно сухой. По её внешнему виду она получила большинство своих других названий — экзема craquelé, от crackle-glaze на старом фарфоре, и winter itch, от времени её появления. На коже формируется сеть тонких красных трещин, идущих между шелушащимися пластинками; этот рисунок сравнивают с брусчаткой или с руслом пересохшей реки.

Слово asteatotic означает «без жира» и указывает на механизм. Барьер кожи зависит от смеси липидов между поверхностными клетками; когда эта смесь истощается, происходит потеря воды, поверхность сжимается и растрескивается, а воспаление возникает через трещины.

Чаще всего она появляется на голенях, а также на боковых поверхностях туловища, предплечьях, бедрах и пояснице. Это преимущественно состояние пожилых людей, у которых барьерные липиды естественно снижены, и оно выраженно сезонное: число случаев возрастает зимой, когда холодный воздух на улице и сухое отопление в помещении действуют совместно.

Большинство случаев протекают типично и хорошо отвечают на восстановление кожного барьера. Важно знать это состояние, потому что распространённая, атипичная или начавшаяся во взрослом возрасте сухость может указывать на приобретённый ихтиоз или другую основную причину, а растрескавшаяся кожа является реальным входными воротами для инфекции.

Предрасполагающие факторы: почему развивается астеатотическая экзема

• Возраст: С возрастом продукция липидов барьера снижается, поэтому состояние сосредоточено у пожилых взрослых.
• Низкая влажность: Центральное отопление, кондиционирование воздуха и холодная сухая погода ускоряют потерю воды кожей.
• Чрезмерное мытьё: Частые горячие ванны и душ, а также мытьё с мылом или моющими средствами удаляют и без того истощённые липиды.
• Грубое вытирание и абразивное мытьё, включая энергичное растирание полотенцем и отшелушивающие средства.
• Лекарства: Наиболее известны пероральные ретиноиды и диуретики; о других препаратах сообщалось менее последовательно. При выраженной сухости правильнее пересмотреть медикаментозную терапию, а не предполагать, что причиной является какой-то один препарат.
• Гипотиреоз, который снижает пото- и салоотделение и заслуживает рассмотрения, когда картина тяжёлая или не соответствует сезону.
• Пищевые факторы: Дефицит цинка и общая недостаточность питания нарушают функцию барьера. Ни то, ни другое не является рутинной причиной для рассмотрения и не требует обследования, если на это не указывают анамнез или осмотр — например, у ослабленного или госпитализированного пациента.
• Сниженная подвижность, ограничивающая возможность наносить эмолент на ноги — практическая причина, которую легко пропустить.

Диагностика: как диагностируют астеатотическую экзему

Диагноз ставится по внешнему виду, локализации и сезонности. Рисунок «брусчатки» на голенях у пожилого человека зимой достаточно характерен, поэтому обследование обычно не требуется.

Обследование показано, когда картина не соответствует типичной. Необычно тяжёлое, распространённое, вне сезона или не отвечающее на хорошее лечение эмолентами состояние оправдывает дальнейший поиск: обычно в первую очередь рассматривают исследование функции щитовидной железы и нутритивного статуса, хотя объём обследования определяется клинически. Распространённая сухость, впервые возникшая во взрослом возрасте и не похожая на обычную зимнюю сухость кожи, также оценивается на предмет приобретённого ихтиоза, который является отдельным состоянием со своими причинами. Именно поэтому атипичный случай обследуют, а не просто увлажняют кожу.

Мазок берут, если треснувший участок становится болезненным, покрывается корками или распространяется. Патч-тестирование рассматривают, если экзема сохраняется несмотря на лечение, поскольку сенсибилизация к местному средству является частой причиной кажущейся неэффективности терапии.

Симптомы: как выглядит астеатотическая экзема

• Сеть тонких трещин, разделяющих кожу на неровные пластинки; наиболее заметна на голенях.
• Красные линии в трещинах, то есть воспалённая кожа, проступающая через них — вид «брусчатки».
• Сухая, шероховатая, шелушащаяся кожа в окружающей области.
• Зуд, часто усиливающийся при раздевании или перед сном.
• Жжение или болезненность по мере углубления трещин, особенно при попадании на них воды или мыла.
• Следы расчёсов и, со временем, утолщённые участки вследствие трения.
• Симметричность: Обычно поражаются обе голени одновременно.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

• Венозная экзема: Также на голенях, но сопровождается отёком, варикозным расширением вен и бурой пигментацией, а локализуется преимущественно вокруг внутренней лодыжки, а не на голенях. Эти два состояния нередко сосуществуют у пожилых людей.
• Нуммулярная экзема: Отдельные монетовидные бляшки, а не сплошная растрескавшаяся поверхность.
• Ихтиоз: Пожизненное шелушение с иным рисунком, обычно присутствующее с детства.
• Аллергический контактный дерматит: Распределение соответствует зоне контакта; следует подозревать его, если лечение ухудшает состояние.
• Чесотка: Выраженный зуд, ходы в межпальцевых промежутках и другие поражённые члены семьи.
• Кожная лимфома: Рассматривается при упорном, атипичном или устойчивом к лечению распространённом поражении.

Риски: почему астеатотическую экзему следует лечить

Основной риск — инфекция. Трещины нарушают эпидермальный барьер на различную глубину на участке тела — голени, — где целлюлит/флегмона часто встречаются и где кровообращение у людей этой возрастной группы нередко уже нарушено. Растрескавшаяся кожа голеней является одним из признанных входных ворот, а целлюлит/флегмона у пожилого человека — значимое заболевание, а не пустяк.

Второе важное последствие — зуд. Он нередко бывает выраженным, нарушает сон и приводит к расчёсам, которые утолщают кожу и углубляют трещины. У ослабленных пациентов или пациентов с когнитивными нарушениями этот цикл может быть трудно разорвать.

Кроме того, и пациенты, и иногда врачи склонны считать это состояние «просто сухой кожей». Оно очень хорошо поддаётся правильному лечению, поэтому отсутствие терапии — это упущенная возможность, а не безвредный выбор.

Тактика: когда и как обращаться за лечением

Обычную сухость кожи разумно сначала вести с помощью хорошего эмолента. Обратитесь к врачу, если кожа трескается и воспалена, а не просто сухая, если зуд нарушает сон, если после нескольких недель регулярного увлажнения нет улучшения или если картина появляется вне зимы либо широко распространяется.

Немедленно обратитесь за помощью, если растрескавшийся участок становится болезненным, горячим, отёчным или всё более красным, либо если появляется лихорадка — это указывает на инфекцию, а не на экзему.

Лечение: современные стратегии терапии астеатотической экземы

• Эмоленты в достаточном количестве: Основа лечения. Более жирные мази лучше удерживают воду в коже, чем лёгкие лосьоны, и их наносят несколько раз в день, а не один раз. Нанесение по направлению роста волос снижает риск фолликулита.
• Заменители мыла: Замена мыла и геля для душа на эмолент для мытья даёт значимый эффект и нередко является тем изменением, которое устраняет лёгкие случаи.
• Топические кортикостероиды: Краткий курс на воспалённые, растрескавшиеся участки, обычно препарат слабой или средней силы на ноги, одновременно с эмолентами, а не вместо них.
• Лечение вторичной инфекции при её наличии, на основании оценки.
• Увлажнение воздуха в помещениях в отопительный сезон.
• Пересмотр лекарственной терапии, поскольку диуретики и ретиноиды могут способствовать развитию состояния.
• Обследование и коррекция основной причины — заболевания щитовидной железы или нутритивного дефицита — если на это указывает клиническая картина.
• Практическая помощь с нанесением: Если человек не может дотянуться до ног, лечение не помогает по причинам, не связанным с назначением. Помогают аппликаторы с длинной ручкой или помощь другого человека.

Профилактика: как сохранить целостность кожного барьера

• Увлажняйте кожу ежедневно зимой, начиная до появления трещин, а не после.
• Душ короче и прохладнее, избегайте длительных горячих ванн.
• Используйте заменитель мыла и не применяйте отшелушивающие средства на поражённых участках.
• Промакивайте кожу, а не трите, и наносите эмолент, пока кожа ещё слегка влажная.
• Поддерживайте влажность воздуха в помещении и не сидите непосредственно рядом с отопительными приборами.
• Носите мягкие ткани в контакте с поражённой кожей и избегайте шерсти непосредственно на голенях.
• Лечите зуд, а не терпите его, поскольку расчёсы углубляют трещины.

Астеатотическая экзема относится к наиболее хорошо лечимым формам экземы, и регулярное применение эмолентов уменьшает как сухость, так и вероятность рецидива, хотя не предотвращает каждый эпизод — особенно при наличии венозной патологии, лекарственного влияния или другого кожного заболевания. Сложность обычно не в самом лечении; проблема в том, чтобы наносить его в достаточном количестве, достаточно часто и продолжать, когда кожа уже выглядит лучше.