Нумулярна екзема (МКХ-10: L30) ⚠️

Нумулярна екзема: монетоподібні вогнища запаленої шкіри

Нумулярна екзема, яку також називають дискоїдною екземою, спричиняє округлі або овальні ділянки запаленої шкіри з незвично чіткими краями. Назва походить від латинського nummus, «монета», і форма є її найбільш впізнаваною ознакою: чітко окреслений диск, зазвичай діаметром від одного до кількох сантиметрів, на тлі зовні нормальної шкіри.

Вогнища інтенсивно сверблять. На ранніх етапах вони вкриті дрібними везикулами та можуть мокнути; згодом підсихають, лущаться і вкриваються кірками. Найчастіше вони з’являються на гомілках, тильних поверхнях кистей і передпліч та на тулубі, нерідко є множинними й приблизно симетричними.

Захворюваність має два піки: у молодих дорослих, а потім знову між п’ятдесятьма і сімдесятьма роками. У старшій групі чоловіки уражаються дещо частіше. Стан є особливо впертим — окремі вогнища можуть зберігатися місяцями й мають схильність рецидивувати в тих самих місцях.

Провокуючі фактори: чому розвивається нумулярна екзема

Механізм повністю не встановлений. Відомо, що ключову роль відіграє ушкоджений шкірний бар’єр, а більшість визнаних тригерів діють через висушування або подразнення шкіри.

• Суха шкіра: Найпослідовніше описаний зв’язок, хоча стан є мультифакторним і жодної єдиної причини не встановлено. Епізоди частіше виникають узимку, у помешканнях із центральним опаленням і в людей, які часто миються гарячою водою.
• Вікові зміни шкіри: Зменшення бар’єрних ліпідів у шкірі літніх людей пояснює другий пік захворюваності.
• Атопія: Присутня у частини пацієнтів, особливо в тих, у кого захворювання розвивається в молодому віці, але багато людей із нумулярною екземою взагалі не мають атопічного анамнезу.
• Локальна травма: Вогнища іноді починаються на місці укусу комахи, подряпини, опіку або попередньої ділянки запалення.
• Контактна алергія: Виявляється у частини пацієнтів, у яких хвороба резистентна до лікування. Патч-тестування доцільне саме в цій групі, а не рутинно.
• Алкоголь і певні лікарські засоби: Вживання алкоголю у великих кількостях пов’язане з більш поширеним ураженням, а деякі препарати — включно з інтерфероном і певними таргетними терапіями — можуть його провокувати.
• Венозна патологія: Вогнища на гомілках можуть супроводжувати венозну недостатність, що змінює підхід до їхнього ведення.

Діагностика: як встановлюють нумулярну екзему

Діагноз клінічний, ґрунтується на формі, чіткій межі, свербежі та розподілі висипу. Важлива робота на цьому етапі — виключення, а не підтвердження, оскільки кілька інших станів спричиняють круглі бляшки, і кожен потребує іншого лікування.

Пряма мікроскопія зіскрібків використовується для виключення дерматомікозу, який для ока може бути майже невідрізнимий. Це має практичне значення: застосування кортикостероїду при грибковій інфекції пригнічує запалення, тоді як інфекція поширюється, формуючи змінену та складнішу для діагностики картину.

Патч-тестування показане, коли захворювання є стійким, поширеним або постійно рецидивує попри належне лікування. Біопсія резервується для одиночного вогнища, яке не відповідає на лікування, коли необхідно виключити ранній рак шкіри, наприклад хворобу Боуена, або шкірну лімфому. Бактеріальний мазок беруть, коли вогнище мокне, вкрите кірками та болісне.

Симптоми: як виглядає нумулярна екзема

• Монетоподібні бляшки: Округлі або овальні, з помітно чіткішою межею, ніж у більшості форм екземи, зазвичай 1–5 cm у діаметрі.
• Везикули та мокнуття на ранніх етапах: Дрібні пухирці на поверхні свіжого вогнища, які підтікають і згодом вкриваються кірками.
• Лущення та сухість пізніше: У міру дозрівання бляшка стає сухою, лускатою і іноді потовщеною через розчісування.
• Інтенсивний свербіж: Часто посилюється вночі й нерідко є симптомом, через який людина звертається до клініциста.
• Центральне просвітлення: Деякі бляшки бліднуть у центрі, що додатково нагадує дерматомікоз.
• Постзапальна зміна кольору: Після стихання запалення бляшки часто залишають темніші або світліші сліди, особливо на шкірі з глибшим фототипом. Вони повільно зникають і не є рубцями.

Диференційна діагностика: виключення інших станів

• Tinea corporis (дерматомікоз, «стригучий лишай»): Зазвичай має активніший, лускатий, провідний край із центральним просвітленням; мікроскопія дозволяє їх розрізнити.
• Бляшковий псоріаз: Товстіші, сріблясті луски, переважно на ліктях, колінах і шкірі голови, і зазвичай менш свербить.
• Хвороба Боуена: Одиночна стійка луската бляшка, часто на шкірі, що зазнає сонячного опромінення, яка не відповідає на стероїдне лікування. Одиночне вогнище, що залишається незмінним після належного лікування, слід переоцінити, а не лікувати знову; слід виконати біопсію, якщо воно залишається атиповим або невизначеним.
• Мікоз Фунгоїдес: Шкірна лімфома, яка може роками імітувати екзему; персистенція та атиповий розподіл змушують думати про цей діагноз.
• Алергічний контактний дерматит: Форма відповідає ділянці контакту, а не утворює диски.
• Імпетиго: Швидко поширювані золотисті кірки, зазвичай у дітей.

Ризики: чому нумулярну екзему слід лікувати

Нумулярна екзема не становить безпосередньої загрози здоров’ю, але є однією з більш персистентних форм екземи, і наслідки її неведення накопичуються. Розчісування потовщує шкіру, через що свербіж стає важче контролювати, а бляшка повільніше очищується — цей цикл простіше перервати на ранньому етапі, ніж пізніше.

Пошкоджена та мокнуча шкіра легко колонізується бактеріями, а вторинна інфекція є настільки поширеною, що її слід шукати щоразу, коли вогнище стає болісним, вкривається золотистими кірками або швидко погіршується. Порушення сну через нічний свербіж є реальною проблемою, а тривале запалення часто залишає пігментні зміни, які зникають місяцями.

Тактика: коли і як звертатися по лікування

Зверніться до клініциста, якщо з’являються круглі сверблячі вогнища, які не минають під дією зволожувача протягом кількох тижнів, якщо вони мокнуть або вкриваються кірками, якщо постійно рецидивують у тих самих місцях, або якщо одне вогнище залишається незмінним попри лікування. Останній пункт вартий особливого наголосу: одиночна луската бляшка, резистентна до лікування, є тією ситуацією, коли потрібно виключити інший діагноз.

Безрецептурні протигрибкові креми часто застосовують першими через схожість із дерматомікозом. Якщо вогнище не поліпшилося на тлі протигрибкового засобу протягом двох тижнів, відповіддю має бути клінічна переоцінка, а не ще один курс. Якщо дерматомікоз усе ще здається імовірним, це вирішується тестуванням; комбіновані стероїдні та протигрибкові креми, застосовані без діагнозу, зазвичай ще більше ускладнюють картину.

Лікування: сучасні стратегії при нумулярній екземі

• Емоленти, рясно і часто: Основа лікування, а не додатковий опціональний засіб. Мазі ефективніші за лосьйони при сухих, лускатих бляшках, і замість звичайного мила слід використовувати синдет.
• Місцеві кортикостероїди: Нумулярні вогнища зазвичай потребують сильнішого препарату та тривалішого курсу, ніж інші екземи, з вибором залежно від локалізації та тяжкості. Недостатнє лікування є частою причиною уявної неефективності, але такими ж причинами можуть бути непомічена грибкова інфекція, контактна алергія, венозна патологія та неправильний діагноз — тому вогнище, що не відповідає на лікування, слід переоцінити, а не просто лікувати агресивніше.
• Вологі пов’язки: Використовуються поверх місцевого лікування на стійких вогнищах для підсилення всмоктування та припинення розчісування.
• Лікування вторинної інфекції: Місцеві або пероральні антибіотики за наявності справжньої бактеріальної інфекції, бажано з урахуванням результату мазка, а не рутинно.
• Місцеві інгібітори кальциневрину: Варіант для підтримувальної терапії або для ділянок, де повторне застосування потужних стероїдів є небажаним.
• Фототерапія: Вузькосмугове ультрафіолетове B-випромінювання ефективне при поширеному або рецидивному захворюванні.
• Системна терапія: Розглядається дерматологом при тяжкому, поширеному або рефрактерному перебігу.
• Ведення основної проблеми: Коли вогнища розташовані на гомілках на тлі венозної недостатності, корекція венозної патології впливає на результат більше, ніж лише місцеве лікування.

Профілактика: зменшення рецидивів

• Підтримуйте цілісність шкірного бар’єра: Зволожуйте шкіру щодня, протягом усього року, і збільшуйте інтенсивність догляду взимку.
• Короткі теплі душі замість тривалих гарячих ванн, і синдет замість мила.
• Розгляньте зволоження повітря в кімнатах із центральним опаленням у сезон опалення; доказова база обмежена, а надмірна вологість сприяє розвитку плісняви.
• Уникайте вовни та грубих тканин у прямому контакті з ураженою шкірою.
• Тримайте нігті короткими, щоб обмежити пошкодження від розчісування, і лікуйте свербіж, а не терпіть його.
• Зменшіть вживання алкоголю, якщо його споживання високе, оскільки це пов’язано з більш поширеним ураженням.
• Дійте при перших вогнищах замість очікування; свіжа бляшка відповідає на лікування значно швидше, ніж потовщена.

Нумулярна екзема повільно очищується і має схильність повертатися, тому послідовний догляд за бар’єром між епізодами є не менш важливим, ніж лікування активного вогнища. У більшості людей вдається досягти доброго контролю, але це потребує наполегливості з обох сторін.