Eccema venoso (ICD-10: I83) 🚨

Eccema venoso: piel inflamada en la pierna inferior por enfermedad venosa

El eccema venoso —también llamado eccema por estasis, eccema gravitacional o dermatitis por estasis venosa— es una inflamación de la piel de la pierna inferior causada por una presión elevada de larga evolución en las venas de la pierna. A diferencia de la mayoría de las formas de eccema, es un signo de un problema circulatorio más que una enfermedad cutánea primaria, y tratar la piel sin abordar las venas produce resultados decepcionantes.

Afecta al tercio inferior de la pierna, clásicamente la piel sobre y justo por encima del maléolo interno, donde la presión venosa es mayor. La piel se vuelve roja o descolorida, pruriginosa, descamativa y a veces exudativa, y se asienta en una pierna que por lo general muestra otros signos de enfermedad venosa: edema que empeora hacia la tarde, venas varicosas visibles y una pigmentación marronácea por hierro liberado por eritrocitos extravasados.

Es una afección de la mediana y la tercera edad, y es común —la insuficiencia venosa afecta a una proporción considerable de adultos mayores de sesenta años. Su importancia es desproporcionada respecto a su aspecto, porque el mismo proceso que inflama la piel también conduce a ulceración venosa de la pierna.

Factores predisponentes: por qué se desarrolla el eccema venoso

El problema subyacente es la hipertensión venosa: las válvulas de las venas de la pierna fallan, la sangre no retorna con eficacia contra la gravedad y aumenta la presión en los pequeños vasos de la piel. Líquido y eritrocitos se filtran al tejido, y la inflamación crónica resultante daña la barrera cutánea.

• Venas varicosas e incompetencia valvular: La vía más habitual hacia la hipertensión venosa.
• Trombosis venosa profunda previa: Daña el sistema venoso profundo y sus válvulas, a menudo años antes de que aparezcan los cambios cutáneos.
• Inmovilidad y bipedestación prolongada: La bomba muscular de la pantorrilla es la que devuelve la sangre desde la pierna; tanto los trabajos que implican permanecer de pie sin moverse como la movilidad reducida la deterioran.
• Exceso de peso corporal: Aumenta la presión venosa y dificulta la aplicación eficaz de la compresión.
• Embarazo previo, que eleva la presión venosa y puede dejar cambios valvulares duraderos.
• Lesión o cirugía de la pierna, que pueden alterar el drenaje venoso o linfático.
• Edad, por menor elasticidad vascular y piel más fina.

Diagnóstico: cómo se diagnostica el eccema venoso

El diagnóstico se basa en el aspecto de la piel junto con los signos de enfermedad venosa en la misma pierna. La evaluación no se limita a la piel, y dos aspectos son lo bastante importantes como para nombrarlos.

La evaluación de la circulación arterial precede a la compresión. La compresión es el tratamiento central, pero aplicarla en una pierna con enfermedad arterial significativa puede causar daño, y es el clínico quien decide si la compresión es segura en absoluto y a qué intensidad —puede ser apropiada una compresión reducida, o ninguna. No inicie compresión terapéutica sin que un clínico haya evaluado antes la circulación arterial. La medición del índice tobillo-brazo es la práctica estándar; cuando ese índice no es fiable —en la diabetes, o cuando las arterias están calcificadas— se utilizan en su lugar presiones en los dedos del pie u otra prueba vascular.

Vale la pena considerar pronto las pruebas epicutáneas. La alergia de contacto es frecuente en la enfermedad venosa crónica, y las tasas más altas se notifican en personas con úlceras crónicas y exposición prolongada a productos tópicos, más que en todos los casos de eccema venoso no complicado. El mecanismo es el mismo en cualquier caso: piel inflamada y lesionada expuesta repetidamente a cremas, apósitos y vendajes. Las tasas notificadas varían ampliamente, pero el patrón es lo bastante consistente como para actuar en consecuencia. Una pierna que empeora a pesar del tratamiento a menudo está reaccionando al tratamiento.

La ecografía dúplex cartografía el sistema venoso cuando se está considerando una intervención. Se toman cultivos cuando se sospecha infección, y la biopsia se reserva para una úlcera o placa que se comporta de forma atípica o no cicatriza.

Síntomas: cómo se presenta el eccema venoso

• Piel pruriginosa, descamativa y descolorida en la pierna inferior, más marcada sobre el maléolo interno. En piel clara esto se manifiesta como enrojecimiento; en tonos de piel más oscuros puede parecer violácea, gris o marrón más oscura, y pasar fácilmente desapercibida.
• Hinchazón leve por la mañana y peor al final del día.
• Tinción marrón (pigmentación por hemosiderina): Descoloración por hierro depositado por eritrocitos extravasados. Como mucho, desaparece lentamente y a menudo persiste.
• Venas varicosas y pequeños abanicos de vasos dilatados alrededor del tobillo.
• Exudación y costras cuando la barrera cutánea se rompe.
• Lipodermatoesclerosis: Endurecimiento y retracción de la piel y del tejido subyacente, que estrecha la pierna inferior y produce la forma de «botella de champán invertida» en enfermedad avanzada.
• Atrofia blanca: Placas blancas lisas rodeadas de vasos dilatados, observadas en la enfermedad venosa crónica. A menudo se sitúan donde ha cicatrizado una úlcera, pero su presencia no lo prueba.
• Ulceración: Rotura de la piel, típicamente cerca del maléolo interno, que no cicatriza.

Diagnóstico diferencial: descartar otras afecciones

• Celulitis: La confusión más trascendente, y funciona en ambos sentidos. El enrojecimiento de ambas piernas inferiores se diagnostica erróneamente con frecuencia como celulitis cuando la causa es eccema venoso u otro imitador inflamatorio. La celulitis suele ser unilateral y por lo general se acompaña de dolor, fiebre y malestar general, pero puede afectar a ambas piernas y las manifestaciones sistémicas pueden estar ausentes al inicio o en personas mayores —por lo que el enrojecimiento bilateral requiere valoración más que asumir infección en un sentido u otro. Los ciclos repetidos de antibióticos para una pierna roja que reaparece es un patrón que merece cuestionarse.
• Dermatitis alérgica de contacto: Muy a menudo se superpone más que ser una alternativa; sospecharla cuando el eccema se extiende más allá de la distribución habitual o empeora con el tratamiento.
• Tiña: Infección fúngica de la pierna o del pie, diferenciada por microscopía.
• Vasculitis: Púrpura palpable más que descamación, y por lo general con manifestaciones sistémicas.
• Linfedema: Hinchazón que no disminuye durante la noche, con piel más engrosada y signo de Stemmer positivo; ambas entidades coexisten con frecuencia.
• Mixedema pretibial o edema inducido por fármacos, considerados cuando el patrón no encaja.

Riesgos: por qué el eccema venoso debe tratarse

La razón para tomar en serio el eccema venoso es la ulceración. La piel inflamada y frágil sobre una pierna crónicamente congestionada se rompe con facilidad —por un pequeño golpe, por rascado o de forma espontánea—, y las úlceras venosas de la pierna tardan en cicatrizar, son propensas a recidivar y suponen una carga importante para convivir con ellas. Tratar el eccema y la presión venosa subyacente es la prevención de úlceras más eficaz disponible.

La inflamación crónica también causa cambios permanentes. La lipodermatoesclerosis es difícil de revertir una vez establecida, y la pigmentación por hemosiderina puede no desaparecer por completo nunca. La piel lesionada de la pierna es una puerta de entrada frecuente para la celulitis, y una pierna que ha tenido celulitis tiene más probabilidades de presentarla de nuevo.

La sensibilización por contacto es otro riesgo específico de esta afección: cada nuevo producto tópico aplicado sobre la piel crónicamente inflamada de la pierna conlleva una probabilidad real de crear una alergia que luego complique el tratamiento durante años.

Tácticas: cuándo y cómo buscar tratamiento

Consulte a un clínico si la piel de la pierna inferior se vuelve pruriginosa, descamativa o descolorida, especialmente si además la pierna se hincha al final del día o presenta venas varicosas visibles. Busque atención con prontitud si la piel se rompe, si un área se vuelve dolorosa, caliente y se extiende, o si la pierna se hincha de forma súbita, ya que eso requiere una valoración diferente.

Dos errores frecuentes de autocuidado merecen nombrarse. Comprar medias de compresión sin haber comprobado la circulación arterial no es seguro para todas las personas. Y aplicar una sucesión de distintas cremas, pomadas y antisépticos en una pierna que no mejora aumenta la probabilidad de volverse alérgico a uno de ellos, lo que luego dificulta entender por qué la pierna se deteriora —si el tratamiento no funciona, la respuesta es una revisión, no otro producto.

Tratamiento: estrategias modernas para el eccema venoso

• Terapia de compresión: El tratamiento central, una vez evaluado el aporte arterial. La compresión graduada contrarresta la hipertensión venosa, reduce la hinchazón y permite que la piel se recupere. Debe ser lo bastante fuerte para funcionar y lo bastante cómoda para llevarla cada día; el nivel se establece tras la evaluación arterial y no lo elige el paciente.
• Elevación de las piernas y ejercicio de la pantorrilla: Elevar las piernas por encima del nivel de la cadera durante el día, y el movimiento regular del tobillo y la marcha, ayudan al retorno venoso.
• Emolientes: Aplicados generosamente y con frecuencia, usando una preparación sencilla con pocos alérgenos potenciales. Un sustituto del jabón reemplaza al jabón.
• Corticoides tópicos: Utilizados en cursos para la inflamación activa, con una potencia ajustada a la gravedad, y luego reducida en vez de continuarse indefinidamente.
• Tratamiento de la infección cuando está presente, guiado por la valoración y no solo por el aspecto del enrojecimiento.
• Evitación de sensibilizantes: Lo mejor es evitar los productos perfumados, así como los antibióticos tópicos y los antihistamínicos aplicados en la pierna. Cuando las pruebas epicutáneas han identificado alérgenos, una lista escrita de evitación forma parte del tratamiento.
• Tratamiento de las venas: La ablación endovenosa, la escleroterapia o la cirugía para pacientes adecuados reducen la recurrencia y mejoran la cicatrización de la úlcera. Esto se valora en una unidad vascular.
• Control del peso y movilidad, ambos mejoran la función de la bomba muscular de la pantorrilla.

Prevención: proteger la pierna

• Use de forma constante la compresión prescrita, incluso después de que la piel se haya calmado; suspenderla es una causa frecuente de reaparición del problema, aunque la recurrencia también puede reflejar la progresión de la enfermedad venosa u otra causa.
• Móvase con regularidad y evite periodos prolongados de pie sin moverse o sentado con las piernas hacia abajo.
• Eleve las piernas cuando descanse, y eleve ligeramente el pie de la cama si se lo aconsejan.
• Hidrátese a diario, incluso cuando la piel se vea bien.
• Proteja la pierna de los golpes, que es como comienzan muchas úlceras.
• No se rasque; trate el prurito en su lugar, ya que rascarse es una vía directa hacia la ulceración.
• Haga revisar la pierna en lugar de añadir productos nuevos cuando se deteriore.

El eccema venoso es tratable, pero se maneja a través de la circulación y no solo de la piel. La compresión, el movimiento y la atención a las venas hacen más por la piel de la pierna inferior que cualquier crema aplicada sobre ella.

Imagen: Cardiologist61, dominio público, vía Wikimedia Commons.