Эффективные методы лечения и советы по управлению воспалением второго типа

Обзор встречи

Недавняя вторая ежегодная встреча Horizons in Advanced Practice в Тампе, штат Флорида, собрала продвинутых клиницистов со всей страны для обсуждения сложных случаев воспалительных заболеваний кожи и эволюции стратегий лечения.

Двухдневная программа объединила медицинских сестер и врачей-ассистентов для проведения сессий с экспертами, сосредоточенных на сложных случаях атопического дерматита (АД), пруриго нодулярис (ПН), хронической спонтанной крапивницы (ХСК), псориаза, хронической экземы рук и гидраденита суппуративного.

Сессии и клинические рамки

Дерматолог Омар Нур, MD, FAAD, совладелец Rao Dermatology в Нью-Йорке и член редакционной консультативной группы, провел первую половину сессий и ознакомил участников с представительными реальными случаями пациентов, сосредоточенными на воспалении типа 2 и современных целевых терапиях.

Нур подчеркнул более широкий взгляд на экзему: «Когда вы видите пациента с АД, вы смотрите на него с более широкой перспективы и говорите: «Да, я вижу вашу экзему, но мы знаем, что этот системный компонент экземы на самом деле вызван воспалением типа 2».

Случай 1: Ребенок с умеренным до тяжелым атопическим дерматитом

Первый случай касался 10-летнего мальчика с длительным умеренным до тяжелого АД, затрагивающим примерно 15% его поверхности тела, с постоянным поражением сгибов и лица, сильным зудом, нарушением сна и значительным психосоциальным воздействием.

У него также была сопутствующая аллергическая ринит, легкая астма и семейный анамнез атопии. Топические препараты и проба циклоспорина не обеспечили устойчивого контроля.

После совместного принятия решения команда по уходу начала лечение на основе веса дупилумабом (Dupixent), вводимым каждые 4 недели, с планом тщательного наблюдения для отслеживания как клинического ответа, так и показателей качества жизни.

Нур отметил данные долгосрочных исследований, которые предполагают неожиданные преимущества, выходящие за рамки очистки кожи: пост-хок анализы программы третьей фазы LIBERTY AD PEDS показывают, что дети с умеренным до тяжелого АД могут быть ниже своих сверстников без АД, и что начало лечения дупилумабом в возрасте от 6 до 11 лет было связано с умеренными улучшениями в росте — примерно 5% увеличение роста в представленных анализах (Источник: Cork et al., LIBERTY AD PEDS trial NCT03345914).

Чтобы развеять опасения родителей по поводу инъекций, участники поделились практическими советами. Один из клиницистов отметил, что сказал матери: «Он будет чувствовать дискомфорт в течение 15 секунд. Он сможет это перенести. А затем это значит, что он не проснется с кровью под ногтями от зуда».

Случай 2: Рефрактерный пруригонодулярис

Второй случай касался 54-летней женщины с трехлетней историей пруриго нодулярис (ПН) с интенсивно зудящими узелками на руках, ногах и верхней части спины, вызывающими потерю сна, рубцы и эмоциональный стресс.

Ее медицинская история включала гипертонию, гиперлипидемию, ожирение, аллергический ринит и легкую астму. Множество топических и системных препаратов принесли ограниченные результаты.

Из-за рефрактерного характера ее заболевания и сильного хронического зуда команда решила начать лечение дупилумабом с загрузочной дозы 600 мг, а затем 300 мг каждые 2 недели.

Нур рассмотрел, как выбор лечения при ПН часто отражает более широкий воспалительный профиль пациента: как дупилумаб, так и немолизумаб (Nemluvio) имеют доказательства эффективности для ПН, но выбор может зависеть от сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

В частности, когда ПН возникает в контексте перекрывающихся тип 2 состояний, таких как АД или астма, клиницисты склонны предпочитать дупилумаб, так как он воздействует на общий воспалительный путь и множество симптомов. Для пациентов с изолированной ПН или тех, кто боится игл и предпочитает меньше инъекций, немолизумаб может быть подходящей альтернативой (Источник: клиническая программа Немолизумаба; Galderma).

Один из участников резюмировал этот подход: «Если у них больше воспаления типа 2, как экзема и ринит, я выбираю дупилумаб, потому что он помогает лечить всю картину. Но если это только ПН, я рассматриваю немолизумаб».

Случай 3: Хроническая спонтанная крапивница, устойчивая к стандартной терапии

Третий случай касался 46-летнего мужчины с 9-месячной историей хронической спонтанной крапивницы (ХСК), испытывающего ежедневные крапивницы и рецидивирующий ангиоэдем губ и области вокруг глаз, сильный зуд и нарушенный сон.

Его высыпания проходили в течение нескольких часов, но повторялись ежедневно без явных триггеров. В его анамнезе были детская экзема, аллергический ринит и контролируемая гипертензия.

Несмотря на использование высоких доз антигистаминов второго поколения, периодических кортикостероидов и пробу омализумаба (Xolair), он продолжал испытывать прорывную крапивницу и ангиоэдему, которые мешали повседневной деятельности.

Нур рассмотрел новые данные клинических испытаний, оценивающих целевые терапии для ХСК, которые остаются симптоматическими, несмотря на антигистамины. В программе третьей фазы LIBERTY-CSU CUPID дупилумаб снижал зуд и тяжесть крапивницы у пациентов, которые ранее не получали омализумаб (Источник: Maurer et al., LIBERTY-CSU CUPID, NCT04180488).

Он также обсудил два клинических испытания третьей фазы, REMIX-1 и REMIX-2, которые оценивали пероральный ингибитор BTK ремибрутиниб (Rhapsido) при рефрактерной ХСК; оба испытания показали значительное улучшение по комбинированной оценке зуда и крапивницы на 12-й неделе (Источник: Metz et al., REMIX-1 и REMIX-2, NCT05030311, NCT05032157).

Клинические темы и практические выводы

Участники покинули сессии с несколькими четкими клиническими темами, которые могут направлять практику в области сложных воспалительных дерматозов.

Во-первых, признание перекрывающихся воспалительных механизмов помогает клиницистам выбирать терапии, которые лечат более одного состояния одновременно; нацеливание на общие воспалительные пути типа 2 может улучшить состояние кожи, одновременно решая проблемы с дыхательными или аллергическими сопутствующими заболеваниями.

Во-вторых, выбор биологических препаратов должен быть индивидуализирован в зависимости от общего фенотипа заболевания пациента: выбирайте такие препараты, как дупилумаб, когда есть несколько тип 2 сопутствующих заболеваний, и рассматривайте альтернативы, такие как немолизумаб, для изолированной ПН или когда частота инъекций является серьезной проблемой.

В-третьих, ландшафт лечения ХСК меняется, выходя за рамки стратегий, основанных только на антигистаминах: целевые биологические препараты и маломолекулярные соединения перемещают управление в дерматологию и предлагают варианты для пациентов, которые не реагируют на текущие стандартные терапии.

В-четвертых, для пациентов, чувствительных к стероидам или имеющих кардиометаболические факторы риска, направленное лечение на основной тип 2 путь обеспечивает подход, экономящий стероиды, с более безопасным долгосрочным контролем заболевания по сравнению с повторным воздействием системных кортикостероидов.

Практическое консультирование и совместное принятие решений

Встреча подчеркнула, как откровенные разговоры о преимуществах, рисках, логистике и переносимости являются необходимыми, особенно при обсуждении инъекций с детьми или взрослыми, испытывающими страх перед инъекциями.

Клиницисты поделились простыми, практическими формулировками, чтобы установить ожидания и снизить страх — например, подчеркивая кратковременный дискомфорт от инъекций и долгосрочные преимущества снижения сильного зуда, потери сна и повреждения кожи.

Совместное принятие решений также включает обсуждение более широкого влияния выбора лечения на сопутствующие заболевания, частоту визитов в офис или инъекций, вопросы страхования и предпочтения образа жизни пациента.

Заключение

С появлением новых данных и одобренных препаратов расширяются возможности лечения при АД, ПН и ХСК, и клиницисты все чаще имеют инструменты для индивидуализации терапии в зависимости от воспалительного профиля и сопутствующих заболеваний каждого пациента.

Целевые терапии, сосредоточенные на типе 2, расширяют терапевтические возможности для пациентов с хроническими, обременительными заболеваниями кожи и предлагают альтернативы, которые могут снизить воздействие стероидов и улучшить общее качество жизни.

Источники

1. Cork MJ, Thaçi D, Eichenfield LF и др. Безопасность и эффективность дупилумаба в открытом расширенном клиническом испытании III фазы у детей в возрасте 6–11 лет с тяжелым атопическим дерматитом. Dermatol Ther (Heidelb). 2023;13(11):2697–2719. doi:10.1007/s13555-023-01016-9 (Источник: испытание LIBERTY AD PEDS, NCT03345914).
2. Maurer M, Casale TB, Saini SS и др. Дупилумаб у пациентов с хронической спонтанной крапивницей (LIBERTY-CSU CUPID): два рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых испытания III фазы. J Allergy Clin Immunol. (Источник: испытания LIBERTY-CSU CUPID, NCT04180488).
3. Metz M, Giménez-Arnau A, Hide M и др.; Исследователи REMIX-1 и REMIX-2. Ремибрутиниб при хронической спонтанной крапивнице. N Engl J Med. 2025;392(10):984–994. doi:10.1056/NEJMoa2408792 (Источник: REMIX-1 NCT05030311 и REMIX-2 NCT05032157).
4. ClinicalTrials.gov. LIBERTY AD PEDS: Дупилумаб при детском атопическом дерматите. NCT03345914. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03345914 (доступ). (Источник: ClinicalTrials.gov).
5. ClinicalTrials.gov. LIBERTY-CSU CUPID: Дупилумаб при хронической спонтанной крапивнице. NCT04180488. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04180488 (доступ). (Источник: ClinicalTrials.gov).
6. ClinicalTrials.gov. REMIX-1: Ремибрутиниб для хронической спонтанной крапивницы. NCT05030311. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05030311 (доступ). (Источник: ClinicalTrials.gov).
7. ClinicalTrials.gov. REMIX-2: Ремибрутиниб для хронической спонтанной крапивницы. NCT05032157. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05032157 (доступ). (Источник: ClinicalTrials.gov).
8. Информация о продукте и производителе: Дупилумаб (Dupixent) — Sanofi и Regeneron; Немолизумаб (Nemluvio) — Galderma; Ремибрутиниб (Rhapsido) — Novartis; Омализумаб (Xolair) — Genentech. (Источник: информация о препаратах и пресс-релизы соответствующих компаний).