丹毒（ICD-10: A46） 🚨

丹毒：一种边界清晰的皮肤细菌感染

丹毒是皮肤上层及其浅表淋巴管的急性细菌感染，绝大多数情况下由Streptococcus pyogenes引起。其表现为鲜红、发热、触痛的局部病灶，经典上为隆起，边界可用手指沿其描出——这也是其别名“圣安东尼之火”的由来。该外观具有典型性，但并非绝对：边缘有时不清晰或平坦，而没有明显隆起的锐利边界并不能排除诊断。

蜂窝织炎累及更深层组织，经典表现为向周围皮肤逐渐过渡。在临床上，两者处于一个连续谱上——边界有时不清晰或平坦——因此治疗决策不应仅依据这一特征。二者均为需要抗生素治疗的细菌感染。

该病通常先于皮肤表现而发病。发热、寒战和不适常在皮疹出现前数小时出现，患者可能描述自己入睡时还好，醒来后便已患病。起病突然，且在数小时而非数天内进展。

现在最常见的部位是小腿。面部也可受累，但较少见；双颊和鼻部对称性的蝴蝶样分布虽然是经典描述，但实际发生率低于早期资料所提示的。

易感因素：丹毒为何发生

细菌需要一个进入途径。通常可以找到感染入口，但其可能非常小而被忽略，有时即便仔细检查后也未能发现任何入口——这并不意味着检查不充分。

皮肤破损： 足癣导致的趾间皲裂是小腿丹毒常见且易于处理的入口，但并非每次发作的原因。割伤、虫咬、小腿溃疡、湿疹和注射部位都可起到同样作用。
淋巴水肿： 既是原因也是后果。淋巴回流受损会增加感染风险，而反复感染又可进一步损伤淋巴系统，不过单次发作对其贡献程度并不相同。
静脉功能不全及其伴随的脆弱皮肤。参见静脉性湿疹。
体重过高，与小腿受累有稳定相关性。
糖尿病和免疫功能受损。
既往发作史，这是再次发作最强的预测因素之一。

诊断：丹毒如何确诊

诊断主要依据临床：外观、边界清楚的隆起性红斑、突然起病以及全身症状共同判断。没有可靠的单一检测可予以确认，治疗也不会因此而延误。

血液检查可显示炎症并有助于判断严重程度。血培养仅少数病例阳性，通常在病情严重、全身反应明显、免疫功能受损或存在特殊暴露史时，根据当地流程采集。若存在明确创口或入口，则拭子检查有帮助。超声并非常规评估项目；仅在临床高度怀疑脓肿或深静脉血栓时使用，这两者都可能模拟或伴随丹毒。

用笔标记红斑边缘并注明日期，是一个简单而真正有用的做法：这样次日即可判断感染是进展还是消退。

症状：丹毒的外观表现

边界锐利、隆起的红色斑块，其边缘可触及台阶样改变。在较深色肤色中，颜色变化可能呈紫色、暗褐色或仅表现为更深色，而发热、肿胀和触痛比颜色本身更重要。
局部发热和压痛。
肿胀，有时皮肤呈橘皮样改变。
发热、寒战、发抖和乏力，常先于皮肤征象出现。
引流区淋巴结肿大、压痛，有时可见向其延伸的红线。
水疱，多见于较重的发作。
多数情况下仅累及一侧，若双腿发红，通常更常见的解释是静脉性湿疹、依赖性充血和脂肪水肿——但双侧感染确实存在，因此这一特征只能提供方向，而不能排除感染。

鉴别诊断：排除其他疾病

蜂窝织炎：更深层，边界较不清、隆起较少。二者常难以区分，处理方式相似。
静脉性湿疹：最需要警惕的模拟疾病。通常为双侧，主要表现为瘙痒而非疼痛，无发热，也不会对抗生素有反应。反复出现于双腿的“蜂窝织炎”值得再次评估。
深静脉血栓：可见肿胀和疼痛，但红色不那么明显，且无锐利边界；二者也可并存。
坏死性筋膜炎：罕见，但绝不能漏诊。疼痛程度与外观不成比例、数小时内快速进展、皮肤发暗或灰暗、带深色液体的水疱、局部麻木，或患者整体状态远比皮肤表现更差——任何一项都需要立即急诊评估和外科会诊。即使没有这些表现，也不能排除早期坏死性感染。
过敏性接触性皮炎：以瘙痒为主，且无发热。
急性痛风或化脓性关节炎，当红斑位于关节上方时需考虑。

风险：为什么丹毒需要及时治疗

大多数发作对抗生素反应良好。需要尽快开始治疗的原因，在于不治疗时可能发生的后果。

感染可扩展至更深组织，形成脓肿，或进入血流引发败血症；后者在老年人及合并其他疾病者中更常见。少数情况下，最初看似丹毒的表现最终会被证实为坏死性筋膜炎，而此时数小时至关重要。

长期问题在于其形成的循环。每次发作都会损伤淋巴管，这种损伤导致肿胀，而肿胀的皮肤更容易发生下一次感染。几次发作后，这可能形成永久性淋巴水肿，且难以逆转——这也是为何处理入口并预防复发，与抗生素疗程同等重要。

策略：何时以及如何就医

丹毒需要医疗评估，而不是自行治疗。如果某片皮肤变红、发热、肿胀并有压痛，尤其伴有发热或寒战，应在当天联系医生。

如果疼痛严重且与肉眼所见不成比例、病灶在数小时内迅速扩展、皮肤变暗、发灰或出现含深色液体的水疱、局部有麻木感，或者您感到非常不适、意识混乱或头晕欲晕，应寻求急诊处理。

两个实用建议：拍照或标记边缘，以便判断变化；抬高受累肢体，有助于减轻肿胀。抬高仅是支持性措施，不是治疗——它应与医疗评估和抗生素一起进行，而不是成为等待的理由。

治疗：丹毒的现代策略

抗生素：鉴于相关病原体，青霉素或其相关药物通常为首选；青霉素过敏者可选其他药物。具体药物、口服还是静脉滴注、疗程长短，均应依据当地指南、耐药情况、过敏史和病情严重程度决定，而不是固定单一方案；多数患者可在家治疗，而重症或合并明显其他疾病者可能需要静脉治疗。
抬高患肢，可减轻肿胀和不适，但常被做得不够。
止痛和补液。
处理入口：清除足癣、换药处理溃疡、管理湿疹。忽视这一点是感染复发的常见原因。
若无好转则复评，通常在两到三天内，或病情加重时更早。红斑在最初一天内可能稍有扩大后再回退，这本身并不提示治疗失败。
之后管理淋巴水肿。在肢体急性疼痛和炎症期间通常避免加压治疗，待感染稳定后再引入，前提是动脉循环允许。
预防性抗生素可用于反复发作者，在服药期间可降低复发率。对于复发性疾病，在已处理可变风险因素后可考虑使用，因为处理入口和肿胀应当优先。并不存在统一的发作次数作为启动标准：阈值、药物选择和疗程应遵循当地指南并结合个体评估。