Infektiøs eksematoid dermatitis (ICD-10: L30) 🚨

Infektiøs eksematoid dermatitis: inflammation omkring et infektionsfokus

Infektiøs eksematoid dermatitis — den tilstand denne side tidligere var titularet mikrobielt eksem — er ikke en primær form for eksem. Det er en eksematøs reaktion i huden omkring et lokaliseret, kronisk sekreterende infektionsfokus, drevet af den vedvarende infektion og af irritation fra selve sekretet. Det er værd at sige fra begyndelsen, at betegnelsen anvendes varieret: mange engelsksprogede klinikere ville beskrive de samme tilfælde som sekundært inficeret eksem, inficeret dermatitis eller blot dermatitis omkring et sår eller ulcus, og det er ikke en ensartet defineret diagnose. De sædvanlige underliggende kilder er et inficeret sår, et kronisk ulcus, en drænende sinus eller kronisk sekretion fra øret; dermatitis udvikler sig derefter i huden omkring disse. Det, betegnelsen peger på, er en nyttig klinisk observation — at eksemet ligger omkring et mikrobielt fokus, og at behandling af huden uden at adressere dette fokus ofte skuffer.

Udseendet er suggestivt snarere end specifikt. Plaques er skarpt afgrænsede, ofte asymmetriske, med pustler i kanten og dækket af gul eller honningfarvet skorpe over en fugtig, væskende bund — fund, som også ses ved impetigo, ved inficerede sår og ved allergisk kontakteksem. De opstår, hvor barrieren allerede er brudt, og bakterier er etableret — omkring et sår eller et operationsar, ved kanten af et bensår, omkring et stoma eller en fistel, bag øret ved kronisk otitis externa, i mundvigen eller på et ben påvirket af venøs sygdom.

Staphylococcus aureus er den organisme, der oftest påvises, og streptokokker er næsthyppigst, men hud af denne type er koloniseret uanset om den er inficeret eller ej, og det, der vokser i en podning, varierer med lokalisation og det underliggende sår. En positiv dyrkning fastslår ikke, at organismen forårsager eksemet. En foreslået mekanisme er, at bakterielle produkter virker som superantigener og udløser en uforholdsmæssig immunrespons i den omgivende hud, hvilket ville forklare, hvorfor inflammationen strækker sig langt ud over fokus — men dette er fortsat en model snarere end en afklaret forklaring.

Terminologien varierer efter tradition: nogle klinikere reserverer “infektiøs eksematoid dermatitis” til dette reaktionsmønster, andre bruger betegnelsen om ethvert sekundært inficeret eksem, og den forekommer mere i visse europæiske publikationer end i engelsksproget dermatologi. Det praktiske point består trods uenigheden: når et bakterielt fokus ligger i centrum af eksemet, vil behandling af huden alene sandsynligvis ikke løse problemet.

Disponerende faktorer: hvorfor infektiøs eksematoid dermatitis udvikles

• Et forudgående brud i huden: Et sår, ulcus, forbrænding, fissur, skrab eller operationssted giver både indgangsport og reservoir.
• Kronisk sekretion: Sårsekret, øresekret, fisteludflåd eller spyt i mundvigerne holder den omgivende hud macereret og koloniseret.
• Venøs insufficiens: Hud på underbenet, som allerede er kongesteret og inflammeret, er et af de hyppigste lokalisationer.
• Eksisterende eksem: Atopisk hud har højere forekomst af S. aureus-kolonisation, hvilket gør denne reaktion mere sandsynlig.
• Okklusion og fugtighed: Forbindinger, gips, klæbende tape og hudfolder skaber alle forhold, der fremmer bakteriel vækst.
• Nedsat immunitet eller diabetes, som øger sandsynligheden for, at kolonisation etablerer egentlig infektion.
• Dårligt tilpassede hjælpemidler, såsom stomiposer eller høreapparater, som kombinerer friktion, okklusion og fugtighed.

Diagnostik: hvordan infektiøs eksematoid dermatitis diagnosticeres

Diagnosen er klinisk og bygger på at genkende relationen mellem eksemet og et nærliggende fokus. Det mest nyttige spørgsmål er ikke, hvordan plakken ser ud, men hvad den ligger op ad.

En bakteriel podning kan guide antibiotikavalg, hvor behandling er nødvendig, men den stiller ikke i sig selv diagnosen: hud af denne type er koloniseret uanset om den er inficeret eller ej, og en positiv dyrkning er ikke automatisk en grund til at ordinere antibiotika. Direkte mikroskopi udelukker en fungal infektion, når billedet er atypisk. Epikutantestning bør overvejes ved recidiverende tilfælde, særligt omkring ulcera og ører, hvor kontaktallergi over for forbindinger, antiseptika eller topikale antibiotika er almindelig og let kan forveksles med vedvarende infektion.

Biopsi er forbeholdt en persisterende solitær plaque, som ikke responderer, hvor en anden diagnose må udelukkes.

Symptomer: hvordan infektiøs eksematoid dermatitis ser ud

• Skarpt afgrænsede plaques, der ophører abrupt i stedet for gradvist at udtyndes mod normal hud.
• Gul eller honningfarvet skorpe over en fugtig overflade.
• Pustler, som kan være koncentreret ved plakkens aktive rand. Dette er suggestivt snarere end diagnostisk.
• Væskning og sivning, hvor forbindinger eller tøj klæber til overfladen.
• Kløe kombineret med ømhed, snarere end kløe alene.
• Nærhed til et fokus: Et sår, ulcus, øregang, stoma, fistel eller fissur, der ligger i eller nær centrum af det afficerede område.
• Satellitplaques: Mindre eksematøse områder kan undertiden opstå på afstand, også på det modsatte ben, forstået som en reaktion på det primære fokus.

Differentialdiagnose: udelukkelse af andre tilstande

• Allergisk kontakteksem: Meget almindeligt netop i disse situationer, fordi disse lokalisationer udsættes for gentagne topikale produkter. Det kan erstatte diagnosen eller, oftere, ligge oven i den.
• Impetigo: Gyldent skorpetab, der breder sig hurtigt, typisk hos børn, uden den underliggende eksematøse plaque.
• Cellulitis: Spredende varme, smerte, ømhed og systemisk påvirkning. Det kræver hurtig medicinsk behandling, og hurtigt spredende rødme, smerter ude af proportion, utilpashed eller mistanke om dybere infektion bør vurderes akut.
• Nummulat eksem: Møntformet og sædvanligvis symmetrisk, uden et infektionsfokus i centrum.
• Tinea: En aktiv skællende rand med central afklaring; mikroskopi adskiller dem.
• Kutan lymfom: Overvejes ved en solitær plaque, der persisterer uden forklaring.

Risici: hvorfor infektiøs eksematoid dermatitis bør behandles

Ubehandlet har processen tendens til at brede sig snarere end at aftage, og den brudte hud kan progrediere til cellulitis, som er et mere alvorligt problem og kræver systemisk behandling. Når fokus er et bensår, forsinker den omkringliggende eksem heling og forstørrer såret.

Der er også en risiko skabt af selve behandlingen. Hud af denne type udsættes gentagne gange for antiseptika, antibiotika og forbindinger, og den sensibiliseres let: kontaktallergi over for disse produkter er en hyppig komplikation og en af de vigtigste grunde til, at et tilfælde virker resistent. Hvert nyt topikalt produkt, der anvendes uden revurdering, øger denne risiko.

Endelig bidrager gentagne antibiotikakure ordineret for kolonisation snarere end egentlig infektion til resistens uden at hjælpe huden.

Taktik: hvornår og hvordan man søger behandling

Søg læge, hvis eksem opstår omkring et sår, ulcus, drænende øre, stoma eller fistel, hvis en plaque er skorpet, væskende eller med pustler, eller hvis et behandlet område ikke bedres. Søg akut hjælp, hvis rødmen breder sig, området bliver varmt og smertefuldt, eller hvis der er feber eller utilpashed — det taler for cellulitis snarere end eksem.

Den vurdering, der betyder mest her, tilhører en kliniker: om de tilstedeværende bakterier driver inflammationen eller blot lever der. Denne distinktion afgør, om antibiotika hjælper, og det er ikke noget, udseendet alene pålideligt kan afgøre.

Behandling: moderne strategier for infektiøs eksematoid dermatitis

• Behandl det underliggende fokus: Det skridt, der oftest ændrer udfaldet. Behandl ulcus, øresekret, fissuren eller hjælpemiddelproblemet. Den omkringliggende dermatitis aftager ofte samtidig, selv om den kan persistere, hvor venøs sygdom, kontaktallergi eller en anden årsag også spiller ind.
• Antimikrobiel behandling, hvor huden er klinisk inficeret: Beslutningen bygger på klinisk vurdering snarere end på, hvor stor plakken er, eller på et podningsresultat alene. Rutinemæssige topikale antibiotika undgås på grund af resistens og risikoen for kontaktallergi; systemiske antibiotika forbeholdes klinisk signifikant infektion efter lokale retningslinjer.
• Topikale kortikosteroider: En kort kur sammen med antimikrobiel behandling dæmper den omkringliggende eksematøse inflammation. De er et supplement, ikke en erstatning for behandling af infektionen. Undertrykkelse af inflammationen uden at adressere fokus giver kortvarig bedring.
• Skånsom rensning for at fjerne skorpe, så lokal behandling kan nå huden. Antiseptika anvendes selektivt snarere end rutinemæssigt; gentagen brug irriterer huden og er i sig selv en årsag til kontaktallergi.
• Emollienter, med simple præparater og få potentielle allergener.
• Egnet forbinding, der håndterer sekretion uden at okkludere en inficeret overflade.
• Gennemgang af alle produkter i brug, når et tilfælde ikke bedres, og epikutantestning, hvor kontaktallergi mistænkes.

Forebyggelse: reduktion af recidiv

• Pas sår og ulcera korrekt, med passende forbindinger og opfølgning frem for improviseret behandling.
• Håndter sekretion ved kilden, og følg plejeplanen for det pågældende område — nogle sår, stomier og øretilstande kræver en fugtbalance snarere end blot at holde området tørt.
• Kontroller pasformen af hjælpemidler, høreapparater og forbindinger, da friktion og lækage er tilbagevendende årsager.
• Oprethold hudbarrieren omkring kendte problemområder med regelmæssig emollient.
• Begræns antallet af topikale produkter anvendt på kronisk inflammeret hud, og undgå topikale antibiotika til langtidsbrug.
• Behandl venøs sygdom, hvor benet er det afficerede sted.
• Pil ikke i skorper, da det åbner overfladen igen og spreder bakterier.

Infektiøs eksematoid dermatitis er en af de mere tilfredsstillende former for eksem at behandle, når et fokus kan findes og håndteres. Ofte kan det: et sår, en sekretion, et hjælpemiddel, der ikke passer. Hvor meget af inflammationen der skyldes infektion, hvor meget kolonisation, barrierebeskadigelse, venøs sygdom eller kontaktallergi, er ofte sværere at adskille — hvilket taler for at gennemgå hele billedet frem for fortsat kun at behandle huden alene.

Image: public domain, via Wikimedia Commons.