Tarttuva ekseemamainen dermatiitti (ICD-10: L30) 🚨

Tarttuva ekseemamainen dermatiitti: Tulehdus infektiopesäkkeen ympärillä

Tarttuva ekseemamainen dermatiitti — tila, jota tällä sivulla aiemmin kutsuttiin mikrobiekseemaksi — ei ole ekseeman primaarinen muoto. Se on ekseemamainen ihoreaktio paikallisen, kroonisesti erittävän infektiopesäkkeen ympärillä, ja sitä ylläpitää sekä jatkuva infektio että itse eritteestä aiheutuva ärsytys. On syytä todeta heti aluksi, että termiä käytetään vaihtelevasti: monet englantia puhuvat kliinikot kuvaisivat samoja tapauksia toissijaisesti infektoituneeksi ekseemaksi, infektoituneeksi dermatiitiksi tai yksinkertaisesti haavan tai haavauman ympärillä olevaksi dermatiitiksi, eikä kyseessä ole yhdenmukaisesti määritelty diagnoosi. Tavallisimpia taustalla olevia lähteitä ovat infektoitunut haava, krooninen haavauma, erittävä sinus tai korvasta tuleva krooninen erite; dermatiitti kehittyy sitten niiden ympäröivään ihoon. Nimitys viittaa käyttökelpoiseen kliiniseen havaintoon — että ekseema sijaitsee mikrobipesäkkeen ympärillä ja että ihon hoitaminen puuttumatta tähän pesäkkeeseen tuottaa usein pettymyksen.

Ulkonäkö on suuntaa antava, ei spesifinen. Läiskät ovat selvärajaisia, usein epäsymmetrisiä, reunoiltaan märkärakkuloiden täplittämiä ja kellertävän tai hunajankeltaisen rupen peittämiä kostealla, tihkuvalla pohjalla — löydöksiä, joita esiintyy myös impetigossa, infektoituneissa haavoissa ja allergisessa kosketusdermatiitissa. Ne ilmaantuvat kohtiin, joissa ihoestettä on jo vaurioitunut ja bakteerit ovat asettuneet paikalleen — haavan tai leikkausarven ympärille, säärihaavan reunaan, stooman tai fistelin ympärille, korvan taakse kroonisen ulkokorvantulehduksen yhteydessä, suupieleen tai laskimoperäisen sairauden vaivaamaan jalkaan.

Staphylococcus aureus on tavallisin löydetty mikrobi ja streptokokit seuraavaksi yleisinä, mutta tällainen iho on kolonisoitunut riippumatta siitä, onko se infektoitunut, ja näytteestä kasvava mikrobisto vaihtelee sijainnin ja taustalla olevan haavan mukaan. Positiivinen viljely ei osoita, että juuri kyseinen mikrobi aiheuttaa ekseeman. Yhtenä ehdotettuna mekanismina on, että bakteerien tuotteet toimivat superantigeeneinä ja käynnistävät ympäröivässä ihossa suhteettoman voimakkaan immuunivasteen, mikä selittäisi tulehduksen ulottumisen selvästi pesäkettä laajemmalle — mutta tämä on yhä malli eikä vakiintunut selitys.

Terminologia vaihtelee perinteen mukaan: osa kliinikoista varaa nimityksen “tarttuva ekseemamainen dermatiitti” tälle reaktiokuvelle, toiset käyttävät sitä kaikesta toissijaisesti infektoituneesta ekseemasta, ja termi esiintyy enemmän joissakin eurooppalaisissa lähteissä kuin englanninkielisessä dermatologiassa. Käytännöllinen pointti säilyy erimielisyydestä huolimatta: kun bakteeripesäke sijaitsee ekseeman keskellä, pelkän ihon hoitaminen ei todennäköisesti ratkaise ongelmaa.

Altistavat tekijät: miksi tarttuva ekseemamainen dermatiitti kehittyy

• Jo olemassa oleva ihon rikkoutuminen: Haava, haavauma, palovamma, fissuura, naarmu tai leikkausalue tarjoaa sekä sisäänpääsyreitin että reservuaarin.
• Krooninen erite: Haavaerite, korvaerite, fistelistä tuleva erite tai sylki suupielissä pitää ympäröivän ihon maseroituneena ja kolonisoituneena.
• Laskimovajaatoiminta: Alaraajan iho, joka on jo valmiiksi kongestoinen ja tulehtunut, on yksi tavallisimmista sijainneista.
• Olemassa oleva ekseema: Atopinen iho kantaa suurempia määriä S. aureus -kolonisaatiota, mikä tekee tästä reaktiosta todennäköisemmän.
• Okkluusio ja kosteus: Sidokset, kipsit, teipit ja ihopoimut luovat olosuhteet, jotka suosivat bakteerien kasvua.
• Heikentynyt immuniteetti tai diabetes, jotka lisäävät todennäköisyyttä, että kolonisaatiosta kehittyy vakiintunut infektio.
• Huonosti istuvat apuvälineet, kuten stoomapussit tai kuulokojeet, joissa yhdistyvät hankaus, okkluusio ja kosteus.

Diagnostiikka: miten tarttuva ekseemamainen dermatiitti todetaan

Diagnoosi on kliininen, ja se perustuu ekseeman ja lähellä olevan pesäkkeen välisen yhteyden tunnistamiseen. Hyödyllisin kysymys ei ole, miltä läiskä näyttää, vaan minkä vieressä se on.

Bakteeriviljely ohjaa antibiootin valintaa silloin, kun hoitoa tarvitaan, mutta se ei yksin tee diagnoosia: tällainen iho on kolonisoitunut riippumatta siitä, onko se infektoitunut, eikä positiivinen viljely ole automaattinen peruste määrätä antibioottia. Suora mikroskopia sulkee pois sieni-infektion, kun kliininen kuva on epätyypillinen. Lapputestit ovat harkinnan arvoisia toistuvissa tapauksissa, erityisesti haavojen ja korvien ympärillä, joissa kosketusallergia sidoksille, antiseptisille aineille tai paikallisille antibiooteille on tavallinen ja helposti sekoittuu pitkittyneeseen infektioon.

Biopsia varataan sitkeään yksittäiseen plakkimaiseen muutokseen, joka ei reagoi hoitoon ja jossa muu diagnoosi on suljettava pois.

Oireet: miltä tarttuva ekseemamainen dermatiitti näyttää

• Terävärajaiset plakit, jotka päättyvät äkillisesti eivätkä häivy normaalin ihon sekaan.
• Keltainen tai hunajankeltainen rupi kostealla pinnalla.
• Märkärakkulat, jotka voivat painottua läiskän etenevään reunaan. Tämä viittaa löydökseen, mutta ei ole diagnostinen.
• Tihkuminen ja vuotaminen, jolloin sidokset tai vaatteet tarttuvat pintaan.
• Kutina yhdessä arkuuden kanssa, ei pelkkä kutina.
• Läheisyys pesäkkeeseen: Haava, haavauma, korvakäytävä, stooma, fisteli tai fissuura sijaitsee vaurioalueen keskellä tai sen lähellä.
• Satelliittiläiskät: Pienempiä ekseemaisia alueita ilmestyy joskus etäämmälle, myös vastakkaiseen raajaan, ja ne ymmärretään reaktioksi primaariseen pesäkkeeseen.

Eri diagnoosit: muiden tilojen poissulku

• Allerginen kosketusdermatiitti: Erittäin tavallinen juuri näissä tilanteissa, koska näitä alueita hoidetaan toistuvasti paikallisilla valmisteilla. Se voi korvata diagnoosin tai, useammin, esiintyä sen rinnalla.
• Impetigo: Hunajankeltainen rupi, joka leviää nopeasti, tyypillisesti lapsilla, ilman taustalla olevaa ekseemamaista plakkia.
• Selluliitti: Leviävä kuumotus, kipu, aristus ja yleistilan lasku. Se vaatii nopeaa hoitoa, ja nopeasti leviävä punoitus, suhteettoman voimakas kipu, sairauden tunne tai epäily syvemmästä infektiosta tulee arvioida kiireellisesti.
• Nummulaarinen ekseema: Kolikonmuotoinen ja yleensä symmetrinen, ilman infektiopesäkettä keskellä.
• Sieni-infektio: Aktiivinen hilseilevä reuna ja keskialueen vaaleneminen; mikroskopia erottaa ne toisistaan.
• Ihon lymfooma: Harkitaan yksittäisessä plakkimaisessa muutoksessa, joka jatkuu selittämättömästi.

Riskit: miksi tarttuva ekseemamainen dermatiitti tulee hoitaa

Hoitamattomana prosessi pyrkii ennemmin laajenemaan kuin rauhoittumaan, ja rikkoutunut iho voi edetä selluliitiksi, joka on vakavampi ongelma ja vaatii systeemistä hoitoa. Kun pesäke on säärihaava, ympäröivä ekseema hidastaa paranemista ja suurentaa haavaa.

Myös itse hoitoon liittyy riski. Tällainen iho saa toistuvasti antiseptisia aineita, antibiootteja ja sidoksia, ja se herkistyy helposti: kosketusallergia näille tuotteille on tavallinen komplikaatio ja yksi tärkeimmistä syistä siihen, että tapaus näyttää hoitoresistentiltä. Jokainen uusi paikallisesti käytetty valmiste, joka lisätään ilman uudelleenarviointia, kasvattaa tätä riskiä.

Lisäksi toistuvat antibioottikuurit, jotka määrätään kolonisaation eikä varsinaisen infektion vuoksi, lisäävät resistenssiä auttamatta ihoa.

Taktiikat: milloin ja miten hakeutua hoitoon

Hakeudu kliinikon arvioon, jos ekseema kehittyy haavan, haavauman, erittävän korvan, stooman tai fistelin ympärille, jos läiskä on rupiintunut, tihkuva tai märkärakkuloiden täplittämä, tai jos hoidettu alue ei parane. Hakeudu hoitoon kiireellisesti, jos punoitus leviää, alue kuumenee ja kipeytyy tai esiintyy kuumetta tai sairauden tunnetta — tämä viittaa selluliittiin ekseeman sijaan.

Tässä merkityksellisin arvio kuuluu kliinikolle: ovatko läsnä olevat bakteerit tulehduksen ajuri vai vain paikalla. Tämä ratkaisee sen, hyötyvätkö antibiootit, eikä asiaa voi luotettavasti ratkaista pelkän ulkonäön perusteella.

Hoito: nykystrategiat tarttuvaan ekseemamaiseen dermatiittiin

• Hoida taustalla oleva pesäke: Toimenpide, joka useimmiten muuttaa lopputuloksen. Hoida haavauma, korvaerite, fissuura tai apuvälineongelma. Ympäröivä dermatiitti usein rauhoittuu samalla, vaikka se voi jatkua, jos myös laskimotaudilla, kosketusallergialla tai jollakin muulla syyllä on osuutta.
• Antimikrobinen hoito silloin, kun iho on kliinisesti infektoitunut: Päätös perustuu kliiniseen arvioon eikä yksin läiskän kokoon tai viljelylöydökseen. Rutiininomaisia paikallisia antibiootteja vältetään resistenssin ja kosketusallergian riskin vuoksi; systeemiset antibiootit varataan kliinisesti merkittävään infektioon paikallisten ohjeiden mukaisesti.
• Paikalliset kortikosteroidit: Lyhyt kuuri antimikrobisen hoidon ohella rauhoittaa ympäröivää ekseemista tulehdusta. Ne ovat lisähoito, eivät korvike infektion hoidolle. Tulehduksen vaimentaminen puuttumatta pesäkkeeseen antaa vain lyhytaikaisen helpotuksen.
• Hellävarainen puhdistus ruvun poistamiseksi, jotta paikallishoito pääsee ihoon. Antiseptisiä aineita käytetään valikoidusti eikä rutiininomaisesti; toistuva käyttö ärsyttää ihoa ja itsessään aiheuttaa kosketusallergiaa.
• Emollientit, mieluiten yksinkertaisina valmisteina, joissa on vähän potentiaalisia allergeeneja.
• Sopivat sidokset, jotka hallitsevat eritettä ilman infektoituneen pinnan okkluusiota.
• Kaikkien käytössä olevien valmisteiden läpikäynti, kun tapaus ei parane, sekä lapputestit, jos kosketusallergiaa epäillään.

Ehkäisy: uusiutumisen vähentäminen

• Hoida haavat ja haavaumat asianmukaisesti, käyttämällä sopivia sidoksia ja seurantaa improvisoidun hoidon sijaan.
• Hallitse erite sen lähteellä, ja noudata kyseisen alueen hoitosuunnitelmaa — jotkin haavat, stoomat ja korvasairaudet tarvitsevat kosteuden tasapainoa eikä yksinkertaisesti alueen pitämistä kuivana.
• Tarkista apuvälineiden istuvuus, kuulokojeet ja sidokset, sillä hankaus ja vuoto ovat toistuvia syitä.
• Ylläpidä ihoestettä tunnettuja ongelma-alueita ympäröivällä iholla säännöllisellä emollientilla.
• Rajoita paikallisten valmisteiden määrää kroonisesti tulehtuneella iholla ja vältä paikallisten antibioottien pitkäaikaista käyttöä.
• Hoida laskimosairaus silloin, kun jalka on vaurioalue.
• Älä poimi rupia, koska se avaa pinnan uudelleen ja levittää bakteereja.

Tarttuva ekseemamainen dermatiitti on yksi palkitsevimmista ekseeman muodoista hoitaa silloin, kun pesäke voidaan löytää ja siihen voidaan puuttua. Usein se voidaan: haava, erite, huonosti istuva apuväline. Se, kuinka suuri osa tulehduksesta johtuu infektiosta, kuinka suuri kolonisaatiosta, estevauriosta, laskimosairaudesta tai kosketusallergiasta, on usein vaikeampi erottaa — mikä puhuu koko kokonaisuuden arvioinnin puolesta sen sijaan, että jatkettaisiin pelkän ihon hoitoa.

Kuva: public domain, via Wikimedia Commons.