פלנרוסום (ICD-10: B07) ⚠️

פפילומה שטוחה (כּוּתֶרֶת שטוחה, Verruca Plana): נגע ויראלי בעור עם מהלך שפיר

סקירה כללית

פפילומות שטוחות, המכונות גם כּוּתֶרֶת שטוחה או verruca plana, הן גידולים אפיתליאליים שפירים שמקורם ויראלי, הנגרמים על ידי נגיף הפפילומה האנושי (HPV). נגעים אלו מופיעים בעיקר אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים, ומאופיינים בגודל קטן, שטח פנים שטוח, ריבוי, ולעיתים נעלמים מעצמם, במיוחד אצל צעירים.

למרות שהם נחשבים ללא מזיקים, הפפילומות השטוחות עלולות לגרום לאי נוחות אסתטית משמעותית, בעיקר בגלל מיקומן באזורים חשופים כמו הפנים והידיים. בנוסף, לעיתים הן עמידות לטיפול ועלולות להתרבות, מה שמצריך טיפול רפואי.

גורמים מגדילים סיכון והעברה

הגורם לפפילומות השטוחות הוא נגיף ה-HPV, בדרך כלל מסוגים בעלי סיכון סרטני נמוך (כגון סוגים 3, 10, 28). עם זאת, למרות שנגיף ה-HPV מדביק חלק גדול מהאוכלוסייה, לא כולם מפתחים נגעים גלויים. זה מעיד שהופעת הפפילומות תלויה ברגישות האישית ובמצב המערכת החיסונית.

גורמים שמעלים את הסיכון לפפילומות שטוחות כוללים:

דיכוי חיסוני: כמו זיהום ב-HIV, טיפולי סרטן או מחלות אוטואימוניות;
הפרעות אנדוקריניות ומטבוליות: סוכרת, השמנת יתר או חסרים תזונתיים כרוניים;
הריון: שינויים הורמונליים וחיסוניים עלולים לעודד גדילת הפפילומות;
זיהומים כרוניים ולחץ נפשי: מחלישים את המערכת החיסונית ומעודדים הפעלה של ה-HPV;
פציעות עור: פגיעות קטנות או גירודים שמאפשרים כניסת הווירוס (הדבקה עצמית);
היגיינה לקויה ומגע קרוב: שימוש משותף בכלי היגיינה, מגע ישיר בעור או מגע עם משטחים מזוהמים;
אוכלוסיית ילדים: בשל מגע פיזי קרוב ושכבת עור דקה יותר.

ההדבקה מתרחשת דרך מגע ישיר עם עור נגוע או חפצים מזוהמים, והווירוס יכול להתפשט לאזורים סמוכים דרך הדבקה עצמית.

אבחון פפילומות שטוחות

האבחון נעשה בעיקר על בסיס בדיקה קלינית ויזואלית של העור. לנגעים אלו מראה אופייני שמאפשר לרופאים מנוסים לזהות אותם בבדיקה גופנית.

במקרים מורכבים או לא טיפוסיים עשויים להשתמש בכלים נוספים:

דרמטוסקופיה: מאפשרת לראות דפוסים עדינים של כלי דם וקרטיניזציה אופייניים לפפילומות שטוחות;
סיווג סוגי HPV: נעשה במקרים חוזרים או עמידים לטיפול לזיהוי זנים ספציפיים;
ביופסיית עור: מתבצעת כשיש חשד לממאירות או כשאין תגובה לטיפול רגיל. בבדיקה ההיסטולוגית נראים אקנתוזיס, היפרקרטוזיס וקואילוציטוזיס.

תסמינים ומאפיינים קליניים

הפפילומות השטוחות מופיעות כנגעים קטנים וקצת מורמים עם שטח פנים חלק ושטוח. הן לרוב מופיעות בקבוצות או בקווים, בעקבות תופעת קובנר (Koebner) – יצירת נגעים חדשים אחרי פגיעה בעור. צבען נע בין צבע עור רגיל לחום בהיר או אפור, בהתאם למידת הקרטיניזציה ולחשיפה לשמש.

מאפיינים עיקריים:

גודל: בדרך כלל 2–5 מ”מ בקוטר ו-1–2 מ”מ בגובה;
מרקם: רך, חלק וקצת קטיפתי למגע;
קצוות: מוגדרים היטב, לעיתים עם טבעת עדינה של עור מורם סביב הנגע;
צמיחת שיער: בדרך כלל לא מופיעה על הנגע;
מיקום: נפוצות בפנים, במצח, בלחיים, בסנטר, בגב הידיים, בזרועות ובשוקיים;
תסמינים: ברוב המקרים ללא תסמינים; לעיתים נדירות יש תחושת עקצוץ או גירוי בלחץ.

תיאור דרמטוסקופי

בדיקת דרמטוסקופ עוזרת להבדיל בין פפילומות שטוחות לבין נגעים עוריים אחרים. במקרים של פפילומות שטוחות ניתן לראות לעיתים את המבנים הבאים:

שטח עם פיגמנטציה קלה: עם גרגיריות עדינה ומעט הצטברות קרטין;
דפוס “ביצי צפרדע” מופחת: בהשוואה לכתמי יבלות רגילות, הנקודות האדומות במרכז (קפילרות) פחות בולטות ופחות רבות;
נקודות שחורות או חומות: מייצגות קפילרות סתומות, פחות בולטות בפפילומות שטוחות;
הפרדה חדה: גבול בהיר או טבעת קרנית נראית בין הנגע לעור הבריא.

ממצאים אלו חשובים במיוחד להבדיל בין פפילומות שטוחות לבין קרצינומה בסיסית מוקדמת, קרטוזיס סבוראית ונגעים פיגמנטריים.

אבחנות מבדלות

חשוב להבדיל בין פפילומות שטוחות לבין נגעים עוריים אחרים, שפירים או ממאירים, שיכולים להיראות דומים. אבחנה מדויקת חיונית במיוחד במקרים לא טיפוסיים או עמידים לטיפול. האבחנות המבדלות כוללות:

נבוס פפילומטוטי: נגע לא סדיר ופיגמנטרי יותר, לרוב מולד;
נבוס סבציאלי: פלטות צהבהבות, שעוותיות, בדרך כלל בקרקפת או בפנים בילדות;
נבוס היילו: נגע פיגמנטרי עם אזור דהוי סביבו, בדרך כלל ללא קרטיניזציה;
דרמטופיברומה: גושים חומים, קשים, שכשמוצצים אותם הם מתכווצים פנימה;
יבלות רגילות (verruca vulgaris): גבוהות יותר, עם קרטין גס ונקודות שחורות;
יבלת כף רגל: נמצאת בכפות הרגליים, עמוקה ולעיתים כואבת;
מולוסקום קונטגיוזום: נגעים בצורת כיפה עם שקעים מרכזיים, רכים למגע;
קרצינומה בסיסית נודולרית: גוש פנינתי שגדל לאט, עלול להתכייב או לדמם;
מלנומה אמלאנטית: נגע ממאיר נדיר, לא פיגמנטרי, שדורש ביופסיה במקרה של חשד.

סיכונים ומשמעות קלינית

פפילומות שטוחות נחשבות לבטוחות מבחינה אונקולוגית וסיכון הממאירות בהן זניח. עם זאת, חשוב להקפיד על מעקב אחר סימנים לשינויים, במיוחד בנגעים שמשתנים ב:

גודל (גדילה מהירה או לא פרופורציונלית);
צבע (הכהייה, פיגמנטציה לא אחידה);
מרקם (כיבים או קרטיניזציה מוגזמת);
תסמינים (כאב, דימום או דלקת).

סיכונים נוספים כוללים:

השפעה אסתטית: בעיקר באזורים חשופים כמו הפנים;
סיבוכים מפציעות: באזורים החשופים לשפשוף או גירוי מכני (כגון ידיים, פרקי כף היד);
הדבקה עצמית: נגעים חדשים עלולים להיווצר באזור סמוך בעקבות גירוד או גילוח;
נשיאת HPV: מצב המעיד על מערכת חיסונית מוחלשת או עומס ויראלי גבוה, במיוחד במקרים של נגעים רבים.

טיפול ומעקב

אם הפפילומות השטוחות אינן גורמות לתסמינים או לאי נוחות אסתטית, הרופאים לעיתים ממליצים על מעקב דינמי עם בדיקות תקופתיות – בעיקר אצל ילדים ומתבגרים, שבהם יש סיכוי גבוה להיעלמות ספונטנית.

עם זאת, יש לפנות לייעוץ רפואי במקרים הבאים:

הנגעים מתרבים או מתמזגים לקבוצות;
יש שינויים במראה או במרקם;
הפפילומות נפגעות או מדלקות;
קיימת דאגה אסתטית או נפשית משמעותית;
המטופל במצב דיכוי חיסוני או סובל מבעיות עור כרוניות.

מעקב קבוע עם תיעוד צילום ומיפוי העור מומלץ, במיוחד למטופלים עם נגעים רבים או סיכון גבוה לחזרה. מומלץ לבצע בדיקות לפחות פעמיים בשנה – לפני ואחרי חשיפה לשמש בקיץ.

טיפול בפפילומות שטוחות

מטרת הטיפול היא להסיר את הנגעים הגלויים, למנוע הישנות ולהימנע מסיבוכים. מעדיפים שיטות פולשניות מינימליות, במיוחד באזורים רגישים ואסתטיים כמו הפנים.

שיטות טיפול נפוצות:

טיפול בלייזר: יעיל לקבוצות קטנות או אזורים חשובים אסתטית;
קריותרפיה: טיפול בניטרוגן נוזלי, לעיתים דורש מספר מפגשים;
אלקטרוקואגולציה או קיורטאז’: הרס רקמת הפפילומה תחת הרדמה מקומית;
הסרה ברדיו-תדר: שיטה מדויקת ופחות טראומטית, מתאימה לנגעים מרובים;
תרופות מקומיות: חומצה סליצילית, רטינואידים, אימיקוויד או תכשירים אנטי-ויראליים/קרטוליטיים (בשימוש תחת פיקוח רפואי);
כריתה כירורגית: שמורה לנגעים לא טיפוסיים או במקרים עם ספק אבחנתי, עם בדיקה היסטופתולוגית לאחר מכן.

אין להסיר לבד בגלל סיכון לדימום, זיהום, צלקות והפצת הווירוס. כל הטיפולים צריכים להתבצע בתנאים סטריליים ובידי אנשי מקצוע מיומנים.

מניעת פפילומות שטוחות

המניעה מבוססת על צמצום החשיפה ל-HPV, שמירה על עור בריא ותמיכה במערכת החיסונית.

היגיינה טובה: להימנע משיתוף פריטים אישיים (כגון סכיני גילוח, מגבות);
בריאות מערכת החיסון: שינה מספקת, תזונה מאוזנת, ניהול מתחים ופעילות גופנית;
הגנה על העור: למנוע פציעות קטנות ולטפל במצבים עוריים קיימים במהירות;
הגנה מקרינת UV: שימוש בקרם הגנה באזורים חשופים והימנעות מחשיפה מופרזת לשמש או למיטות שיזוף;
הגבלת מגע עם הפפילומות: לא לגרד, לגלח או לגעת בנגעים;
בדיקות עור סדירות: בעיקר לאנשים בסיכון גבוה, כולל בעלי דיכוי חיסוני או נגעים ויראליים תכופים;
חיסון נגד HPV: למרות שהוא מיועד לסוגים בעלי סיכון גבוה לסרטן, עשוי להציע הגנה חלקית או להפחית העברה במקרים מסוימים.

עם זיהוי מוקדם, טיפול נכון והדרכה, רוב הפפילומות השטוחות ניתנות לטיפול מוצלח – מה שמונע בעיות אסתטיות ומפחית את הפצת הווירוס באוכלוסייה.