פלנרוסום (ICD-10: B07) ⚠️

פפילומה שטוחה (כּוּתֶרֶת שטוחה, Verruca Plana): נגע ויראלי בעור עם מהלך שפיר

סקירה כללית

פפילומות שטוחות, המכונות גם כּוּתֶרֶת שטוחה או verruca plana, הן גידולים אפיתליאליים שפירים שמקורם ויראלי, הנגרמים על ידי נגיף הפפילומה האנושי (HPV). נגעים אלו מופיעים בעיקר אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים, ומאופיינים בגודל קטן, שטח פנים שטוח, ריבוי, ולעיתים נעלמים מעצמם, במיוחד אצל צעירים.

למרות שהם נחשבים ללא מזיקים, הפפילומות השטוחות עלולות לגרום לאי נוחות אסתטית משמעותית, בעיקר בגלל מיקומן באזורים חשופים כמו הפנים והידיים. בנוסף, לעיתים הן עמידות לטיפול ועלולות להתרבות, מה שמצריך טיפול רפואי.

גורמים מגדילים סיכון והעברה

הגורם לפפילומות השטוחות הוא נגיף ה-HPV, בדרך כלל מסוגים בעלי סיכון סרטני נמוך (כגון סוגים 3, 10, 28). עם זאת, למרות שנגיף ה-HPV מדביק חלק גדול מהאוכלוסייה, לא כולם מפתחים נגעים גלויים. זה מעיד שהופעת הפפילומות תלויה ברגישות האישית ובמצב המערכת החיסונית.

גורמים שמעלים את הסיכון לפפילומות שטוחות כוללים:

• חשיפה ל-HPV דרך מגע ישיר בעור עם אדם שיש לו יבלות, או דרך חפצים ומשטחים משותפים;
• טראומה לעור: פגיעות מיקרוסקופיות מאפשרות לווירוס לחדור, ולכן יבלות שטוחות מופיעות לעיתים קרובות בשורה לאורך שריטה או על פני אזור שגולח — תופעת קובנר;
• הדבקה עצמית: גירוד או גילוח מעל נגעים קיימים מפיץ אותם לעור סמוך, וזו הסיבה הרגילה לכך שהם מתרבים;
• דיכוי חיסוני: זיהום ב-HIV, טיפול בסרטן, תרופות מדכאות חיסון או השתלת איברים הופכים יבלות שטוחות לנפוצות יותר וקשות הרבה יותר להיעלמות;
• אוכלוסיית ילדים: בשל שיעורים גבוהים של מגע פיזי קרוב.

ההדבקה מתרחשת דרך מגע ישיר עם עור נגוע או חפצים מזוהמים, והווירוס יכול להתפשט לאזורים סמוכים דרך הדבקה עצמית.

אבחון פפילומות שטוחות

האבחון נעשה בעיקר על בסיס בדיקה קלינית ויזואלית של העור. לנגעים אלו מראה אופייני שמאפשר לרופאים מנוסים לזהות אותם בבדיקה גופנית.

במקרים מורכבים או לא טיפוסיים עשויים להשתמש בכלים נוספים:

• דרמטוסקופיה: מאפשרת לראות דפוסים עדינים של כלי דם וקרטיניזציה אופייניים לפפילומות שטוחות;
• סיווג סוגי HPV: אינו נדרש לאבחנה או לטיפול ביבלות שטוחות, כולל יבלות חוזרות;
• ביופסיית עור: מתבצעת כשיש חשד לממאירות או כשאין תגובה לטיפול רגיל. בבדיקה ההיסטולוגית נראים אקנתוזיס, היפרקרטוזיס וקואילוציטוזיס.

תסמינים ומאפיינים קליניים

הפפילומות השטוחות מופיעות כנגעים קטנים וקצת מורמים עם שטח פנים חלק ושטוח. הן לרוב מופיעות בקבוצות או בקווים, בעקבות תופעת קובנר (Koebner) – יצירת נגעים חדשים אחרי פגיעה בעור. צבען נע בין צבע עור רגיל לחום בהיר או אפור, בהתאם למידת הקרטיניזציה ולחשיפה לשמש.

מאפיינים עיקריים:

• גודל: בדרך כלל 2–5 מ”מ בקוטר ו-1–2 מ”מ בגובה;
• מרקם: רך, חלק וקצת קטיפתי למגע;
• קצוות: מוגדרים היטב, לעיתים עם טבעת עדינה של עור מורם סביב הנגע;
• צמיחת שיער: בדרך כלל לא מופיעה על הנגע;
• מיקום: נפוצות בפנים, במצח, בלחיים, בסנטר, בגב הידיים, בזרועות ובשוקיים;
• תסמינים: ברוב המקרים ללא תסמינים; לעיתים נדירות יש תחושת עקצוץ או גירוי בלחץ.

תיאור דרמטוסקופי

בדיקת דרמטוסקופ עוזרת להבדיל בין פפילומות שטוחות לבין נגעים עוריים אחרים. במקרים של פפילומות שטוחות ניתן לראות לעיתים את המבנים הבאים:

• תבנית של נקודות זעירות מפוזרות באופן סדיר על פני שטח עם פיגמנטציה קלה, גרגיריות עדינה ומעט הצטברות קרטין;
• היעדר התבנית הצפופה של “ביצי צפרדע” הנראית ביבלות רגילות, המסייע להבחין בין השתיים;
• אין רשת פיגמנט, מה שמבדיל יבלת שטוחה מנגע מלנוציטי.

דרמוסקופיה היא אמצעי עזר כאן, ולא בדיקה חד-משמעית: האבחנה של יבלות שטוחות נשענת על המראה הקליני שלהן — פפולות קטנות, חלקות, שטוחות-מעלה, בדרך כלל רבות ומקובצות בפנים או בגבי הידיים. דרמוסקופיה מסייעת בעיקר בהפרדה ביניהן לבין קרצינומה בסיסית מוקדמת, קרטוזיס סבוראית ונגעים פיגמנטריים.

אבחנות מבדלות

חשוב להבדיל בין פפילומות שטוחות לבין נגעים עוריים אחרים, שפירים או ממאירים, שיכולים להיראות דומים. אבחנה מדויקת חיונית במיוחד במקרים לא טיפוסיים או עמידים לטיפול. האבחנות המבדלות כוללות:

• נבוס פפילומטוטי: נגע לא סדיר ופיגמנטרי יותר, לרוב מולד;
• נבוס סבציאלי: פלטות צהבהבות, שעוותיות, בדרך כלל בקרקפת או בפנים בילדות;
• נבוס היילו: נגע פיגמנטרי עם אזור דהוי סביבו, בדרך כלל ללא קרטיניזציה;
• דרמטופיברומה: גושים חומים, קשים, שכשמוצצים אותם הם מתכווצים פנימה;
• יבלות רגילות (verruca vulgaris): גבוהות יותר, עם קרטין גס ונקודות שחורות;
• יבלת כף רגל: נמצאת בכפות הרגליים, עמוקה ולעיתים כואבת;
• מולוסקום קונטגיוזום: נגעים בצורת כיפה עם שקעים מרכזיים, רכים למגע;
• קרצינומה בסיסית נודולרית: גוש פנינתי שגדל לאט, עלול להתכייב או לדמם;
• מלנומה אמלאנטית: נגע ממאיר נדיר, לא פיגמנטרי, שדורש ביופסיה במקרה של חשד.

סיכונים ומשמעות קלינית

פפילומות שטוחות נחשבות לבטוחות מבחינה אונקולוגית וסיכון הממאירות בהן זניח. עם זאת, חשוב להקפיד על מעקב אחר סימנים לשינויים, במיוחד בנגעים שמשתנים ב:

• גודל (גדילה מהירה או לא פרופורציונלית);
• צבע (הכהייה, פיגמנטציה לא אחידה);
• מרקם (כיבים או קרטיניזציה מוגזמת);
• תסמינים (כאב, דימום או דלקת).

סיכונים נוספים כוללים:

• השפעה אסתטית: בעיקר באזורים חשופים כמו הפנים;
• סיבוכים מפציעות: באזורים החשופים לשפשוף או גירוי מכני (כגון ידיים, פרקי כף היד);
• הדבקה עצמית: נגעים חדשים עלולים להיווצר באזור סמוך בעקבות גירוד או גילוח;
• נשיאת HPV: מצב המעיד על מערכת חיסונית מוחלשת או עומס ויראלי גבוה, במיוחד במקרים של נגעים רבים.

טיפול ומעקב

אם הפפילומות השטוחות אינן גורמות לתסמינים או לאי נוחות אסתטית, הרופאים לעיתים ממליצים על מעקב דינמי עם בדיקות תקופתיות – בעיקר אצל ילדים ומתבגרים, שבהם יש סיכוי גבוה להיעלמות ספונטנית.

עם זאת, יש לפנות לייעוץ רפואי במקרים הבאים:

• הנגעים מתרבים או מתמזגים לקבוצות;
• יש שינויים במראה או במרקם;
• הפפילומות נפגעות או מדלקות;
• קיימת דאגה אסתטית או נפשית משמעותית;
• המטופל במצב דיכוי חיסוני או סובל מבעיות עור כרוניות.

יבלות שטוחות אינן מחייבות לוח זמנים קבוע של בדיקות, ואין צורך בתיעוד צילום שגרתי או במיפוי העור. מה שחשוב הוא להיבדק שוב אם נגע משתנה באופן שאינו תואם יבלת.

טיפול בפפילומות שטוחות

מטרת הטיפול היא להסיר את הנגעים הגלויים, למנוע הישנות ולהימנע מסיבוכים. מעדיפים שיטות פולשניות מינימליות, במיוחד באזורים רגישים ואסתטיים כמו הפנים.

שיטות טיפול נפוצות:

• מעקב: מתאים במקרים רבים, והוא הדבר הראשון שיש לשקול. יבלות שטוחות חולפות לעיתים קרובות מעצמן, במיוחד בילדים ובמתבגרים, ואי-עשייה מונעת את הצלקת ואת שינוי הפיגמנט שעלולים להיגרם מטיפול בפנים;
• רטינואידים מקומיים: ניתן לשקול לנגעים בפנים, מיושמים במשך שבועות תחת פיקוח רפואי, תוך הסבר מראש על הגירוי הצפוי;
• חומצה סליצילית מקומית: אפשרות על הידיים, בשימוש בזהירות רבה יותר מאשר על עור עבה יותר באזורים אחרים;
• קריותרפיה ושיטות הרסניות אחרות: דורשות זהירות רבה בפנים, שם הן עלולות להשאיר סימנים בהירים או כהים וצלקות שנשארים זמן רב יותר מהיבלות עצמן. עדיף טיפול קל לאורך כמה מפגשים על פני הקפאה אגרסיבית;
• לייזר, רדיו-תדר או אלקטרוקואגולציה: אינם טיפולים שגרתיים ליבלות שטוחות. הם נושאים את אותו סיכון לשינויי פיגמנטציה ולצלקות, ונשמרים למקרים עמידים נבחרים;
• כריתה כירורגית: שמורה לנגעים לא טיפוסיים או במקרים עם ספק אבחנתי, עם בדיקה היסטופתולוגית לאחר מכן.

אין להסיר לבד בגלל סיכון לדימום, זיהום, צלקות והפצת הווירוס. כל הטיפולים צריכים להתבצע בתנאים סטריליים ובידי אנשי מקצוע מיומנים.

מניעת פפילומות שטוחות

המניעה מבוססת על צמצום החשיפה ל-HPV, שמירה על עור בריא ותמיכה במערכת החיסונית.

• אין להתגלח מעל הנגעים. גילוח על פני יבלת שטוחה הוא אחת הדרכים הבטוחות ביותר להפיץ אותה לאורך האזור המגולח, והוא ההסבר השכיח לשורת יבלות חדשות בפנים או ברגליים;
• להימנע מגירוד או מקילוף הנגעים, פעולה המעבירה את הנגיף לעור סמוך;
• לא לשתף סכיני גילוח או מגבות, ולשמור חפצי טיפול אישי לשימוש אישי;
• הגן על העור מפני פציעות קלות, וטפל במצבי עור קיימים, שכן עור שלם הוא קו ההגנה העיקרי מפני זיהום;
• פנו לרופא אם נגע משתנה באופן שאינו תואם יבלת — ולא במועד קבוע.

עם זיהוי מוקדם, טיפול נכון והדרכה, רוב הפפילומות השטוחות ניתנות לטיפול מוצלח – מה שמונע בעיות אסתטיות ומפחית את הפצת הווירוס באוכלוסייה.