Orticaria cronica spontanea e carenza di inibitore C1: una sfida diagnostica

Perché questo caso è importante

Recentemente i medici hanno riportato un caso intrigante che mostra quanto possa essere difficile distinguere due tipi diversi di gonfiore. Una donna di 36 anni soffriva da tempo di orticaria e aveva episodi ricorrenti di senso di costrizione alla gola e dolori addominali. I sintomi cutanei sembravano indicare una sola malattia, ma gli esami del sangue suggerivano una seconda, più rara. Capire la differenza è fondamentale perché i due problemi si curano in modo diverso e richiedono test specifici durante le crisi. (Fonte: il caso clinico riportato di seguito.)

Un breve riassunto semplice

Questa donna aveva orticaria quotidiana, pruriginosa e che spariva rapidamente — un quadro tipico dell’orticaria cronica spontanea (OCS), cioè orticaria che persiste senza un motivo evidente. In seguito ha sviluppato episodi ricorrenti di senso di costrizione alla gola e dolori addominali. Gli esami del sangue hanno mostrato livelli bassi e ridotta funzione di una proteina chiamata inibitore di C1 (C1-INH) e bassi valori di una proteina del complemento chiamata C4. Livelli bassi di C1-INH e C4 possono indicare un angioedema ereditario (AE), una malattia genetica che provoca gonfiore attraverso una molecola chiamata bradichinina, diversa dalle sostanze allergiche che causano l’orticaria. Il test genetico non ha trovato una mutazione chiara, ma il test ha dei limiti, quindi l’AE non è stato escluso. (Fonte: il caso clinico riportato di seguito.)

Cosa ha vissuto la paziente

La donna ha iniziato a manifestare rossore diffuso, pomfi pruriginosi e voglia di grattarsi nel 2020. L’orticaria non rispondeva bene agli antistaminici non sedativi ad alte dosi. I corticosteroidi orali hanno dato sollievo solo per un breve periodo.

Negli anni successivi l’orticaria è diventata persistente, seguendo un andamento tipico dell’OCS: pomfi pruriginosi quotidiani che di solito sparivano entro 24 ore. Nei momenti di crisi più intense, i pomfi a volte formavano chiazze rosse ad anello su viso, tronco e arti.

Nel luglio 2024 ha iniziato ad avere episodi ripetuti di senso di costrizione alla gola e, occasionalmente, dolori addominali. La sensazione alla gola è stata descritta come una stretta o una sensazione di ostruzione. Non sono disponibili immagini o dati oggettivi delle vie aeree durante un episodio grave, e il dolore addominale non è stato associato a immagini che mostrassero gonfiore intestinale.

Cosa hanno mostrato gli esami del sangue

Gli esami del complemento ripetuti a marzo e aprile 2025 sono risultati anomali in modo coerente con una carenza di C1-INH.

Il 16 marzo i risultati di laboratorio hanno mostrato:

• Attività funzionale di C1-INH: 35,65% (valore di riferimento: almeno 58,9%)
• Concentrazione di C1-INH: 56,69 μg/mL (valore di riferimento: 81,46–291,29 μg/mL)
• C4: 65,46 μg/mL (valore di riferimento: 72,85–372,95 μg/mL)

Questi valori sono rimasti bassi anche al controllo del 2 aprile. La madre della paziente ha effettuato un singolo test che mostrava ridotta funzione e concentrazione di C1-INH e basso C4, ma non aveva sintomi e non ha effettuato ulteriori controlli.

Cosa ha mostrato — e cosa no — il test genetico

Il sequenziamento dell’esoma completo non ha evidenziato una mutazione chiaramente responsabile della malattia nei geni legati all’angioedema controllati. Tuttavia, il test non includeva tutti i geni oggi noti per essere associati all’AE (ad esempio, il gene CPN1 non era incluso) e il laboratorio non ha fornito dettagli sulla copertura. Il referto non ha nemmeno confermato quanto bene il test potesse rilevare grandi delezioni o duplicazioni nel gene SERPING1, che possono causare l’AE.

Per questi motivi, un risultato genetico negativo non esclude l’angioedema ereditario quando gli esami del sangue indicano una carenza di C1-INH.

I trattamenti provati e come ha risposto

I medici hanno trattato la paziente per diverse possibili cause, dato che non era chiaro quale problema fosse responsabile di ogni sintomo. I trattamenti usati sono stati:

• Antistaminici H1 (il trattamento standard per l’orticaria)
• Corticosteroidi sistemici (compresse e metilprednisolone endovenoso durante il ricovero)
• Omalizumab (un’iniezione spesso usata per l’orticaria cronica spontanea difficile da trattare)
• Ciclosporina (un immunosoppressore)
• Icatibant e lanadelumab (farmaci che agiscono sul gonfiore causato dalla bradichinina)

È stato difficile valutare l’efficacia di alcuni trattamenti. I dati su come ha risposto all’icatibant durante gli attacchi erano incompleti. Lanadelumab è stato somministrato solo per un breve periodo, quindi non si è potuto valutare il suo effetto preventivo. Il concentrato di C1-INH (il trattamento sostitutivo abituale per la carenza di C1-INH) non è stato somministrato.

Durante il ricovero, un corticosteroide endovenoso ha dato solo un sollievo temporaneo. La ciclosporina non ha mostrato benefici evidenti prima che si riprendesse l’omalizumab. La paziente ha avuto una breve remissione, ma i sintomi sono ricomparsi poco dopo la dimissione. A febbraio 2026, assumendo omalizumab insieme a un antistaminico H1, ha riferito meno episodi in generale, meno orticaria, meno prurito e una sensazione di costrizione alla gola e fastidio al petto più lievi.

Come i medici hanno interpretato questo caso

Gli autori hanno descritto questo quadro come un sospetto “sovrapporsi” di condizioni, senza attribuire ogni sintomo a una sola causa. L’orticaria pruriginosa quotidiana che scompare entro un giorno è tipica dell’OCS attiva. La ridotta funzione e concentrazione di C1-INH e il basso C4 indicano una carenza biochimica di C1-INH, che è la caratteristica di alcune forme di AE.

Rimane però incerto se gli episodi singoli di senso di costrizione alla gola e dolore addominale fossero dovuti all’istamina (la causa abituale nell’orticaria) o alla bradichinina (la sostanza che provoca il gonfiore nell’AE e che non risponde agli antistaminici). La differenza è importante perché i trattamenti per l’angioedema da bradichinina sono diversi da quelli per l’orticaria da istamina.

Consigli pratici per medici e persone con orticaria

Questo caso mette in evidenza alcuni punti pratici:

• Se una persona con orticaria cronica ha anche episodi ripetuti di senso di costrizione alla gola o dolori addominali ricorrenti, è importante che il medico valuti gli esami del complemento (inclusi i livelli e la funzione di C1-INH e il C4).
• Prima di attribuire un episodio alla bradichinina, è utile documentare la tempistica degli attacchi, eventuali segni oggettivi alle vie aeree o parametri vitali durante gli episodi, esami addominali o immagini se necessari, i risultati di laboratorio e come risponde l’episodio ai trattamenti di emergenza.
• Un test genetico di routine negativo non esclude completamente l’angioedema ereditario se gli esami del sangue indicano una carenza di C1-INH, perché non tutti i geni o le variazioni del DNA vengono sempre rilevati con questo metodo.

Quando rivolgersi al medico

Se soffre di orticaria cronica e nota un senso di costrizione alla gola ripetuto, difficoltà a respirare, svenimenti o dolori addominali forti, è importante rivolgersi subito a un medico. Questi sintomi possono essere gravi. Parli con il suo medico per valutare se è opportuno fare gli esami del complemento e chieda cosa fare in caso di attacco. Le scelte terapeutiche devono essere condivise con il suo team sanitario.

Tenere traccia dei cambiamenti della pelle

Se la sua orticaria è visibile, può essere utile tenere un semplice diario fotografico o annotare quando compaiono le lesioni, quanto durano e cosa ha aiutato o meno. Questo può aiutare il medico a capire meglio i modelli e i tempi dei sintomi.

Avvertenze

Questo articolo riassume un singolo caso riportato ed è solo a scopo informativo. Non costituisce consiglio medico. Le decisioni sul trattamento devono essere prese con il medico o il dermatologo, e in caso di problemi respiratori, gonfiore grave o altri sintomi urgenti è necessario rivolgersi subito a un pronto soccorso.

Fonti

1. Chen F, Yang F, Li X, Li T. Chronic Spontaneous Urticaria with Biochemical C1 Inhibitor Deficiency: A Case Report of Suspected Overlap with Hereditary Angioedema. Clin Cosmet Investig Dermatol. Published 2026 Aug 5. doi:10.2147/CCID.S634574 (Fonte: Chen F et al., case report, Clin Cosmet Investig Dermatol, 2026)
2. Maurer M, Magerl M, Betschel S, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. 2022;77(7):1961-1990. doi:10.1111/all.15214 (Fonte: WAO/EAACI guideline, 2022)