אורטיקריה ספונטנית כרונית וחוסר במעכב C1: אתגר באבחון
למה המקרה הזה חשוב
רופאים דיווחו לאחרונה על מקרה מבלבל שמדגים כמה קשה להבחין בין שני סוגי נפיחות שונים. אישה בת 36 סבלה מפריחות עוריות (שעורים) ממושכות יחד עם תחושות חנק חוזרות וכאבי בטן. התסמינים בעור נראו כמו מחלה אחת, אבל בדיקות דם הצביעו על מצב שני, נדיר יותר. ההבדל חשוב כי הטיפול בשני המצבים שונה, וייתכן שיידרשו בדיקות שונות בזמן התקפים. (מקור: דוח המקרה למטה.)
סיכום קצר ופשוט
לנשים היו פריחות עוריות מגרדות, יומיות, שהופיעו ונעלמו במהירות — דפוס טיפוסי של שעורים כרוניים ספונטניים (CSU), כלומר פריחות חוזרות בלי סיבה ברורה. בהמשך היא פיתחה תחושות חנק חוזרות וכאבי בטן. בדיקות דם הראו רמות נמוכות ותפקוד לקוי של חלבון בשם מעכב C1 (C1‑INH) ורמת חלבון המשלים C4 נמוכה. רמות נמוכות של C1‑INH ו-C4 יכולים להצביע על אנגיואדמה תורשתית (HAE), מצב גנטי שגורם לנפיחות דרך מולקולה בשם ברדיקינין, ולא דרך הכימיקלים האלרגיים הרגילים שגורמים לפריחות. בדיקות גנטיות לא מצאו מוטציה ברורה, אבל הן מוגבלות, ולכן לא ניתן לשלול HAE. (מקור: דוח המקרה למטה.)
מה המטופלת חוותה
היא החלה לסבול מאודם נרחב, גושים מגרדים וגרד כבר ב-2020. הפריחות שלה לא הגיבו טוב לאנטיהיסטמינים לא מרגיעים במינון גבוה. כדורי סטרואידים עזרו לזמן קצר.
בשנים הבאות הפריחות הפכו לכרוניות, בדפוס טיפוסי ל-CSU: גושים מגרדים יומיים שלרוב נעלמו בתוך 24 שעות. בתקופות החמרה קשות, הפריחות יצרו לעיתים כתמים אדומים בצורת טבעת על הפנים, הגוף והגפיים.
ביולי 2024 החלה לחוות התקפים חוזרים של תחושת חנק וכאבי בטן מדי פעם. תחושת החנק תוארה כתחושת לחץ או חסימה בגרון. לא היו בדיקות הדמיה או תיעוד של דרכי הנשימה בזמן התקף חמור, וכאבי הבטן לא היו קשורים להדמיה שהראתה נפיחות במעי.
מה הראו בדיקות הדם
בדיקות דם חוזרות במרץ ואפריל 2025 הראו חריגות שמתאימות לחוסר בתפקוד מעכב C1‑INH.
בתאריך 16 במרץ, התוצאות היו:
- תפקוד מעכב C1‑INH: 35.65% (טווח תקין: לפחות 58.9%)
- ריכוז מעכב C1‑INH: 56.69 מיקרוגרם למ”ל (טווח תקין: 81.46–291.29 מיקרוגרם למ”ל)
- C4: 65.46 מיקרוגרם למ”ל (טווח תקין: 72.85–372.95 מיקרוגרם למ”ל)
הערכים נשארו נמוכים גם בבדיקות חוזרות ב-2 באפריל. לאמה של המטופלת הייתה בדיקה אחת שהראתה תפקוד וריכוז נמוכים של מעכב C1‑INH וגם C4 נמוך, אך היא לא סבלה מתסמינים ולא עברה בדיקות חוזרות.
מה הראו — ומה לא — בדיקות הגנטיות
ריצוף אקסום מלא לא מצא שינוי ברור שגורם למחלה בגנים הקשורים לאנגיואדמה שנבדקו. עם זאת, הבדיקה לא כללה את כל הגנים הידועים כיום כקשורים ל-HAE (למשל, CPN1 לא נכלל), והמעבדה לא סיפקה פרטים על כיסוי הבדיקה. הדוח גם לא אישר עד כמה הבדיקה מזהה מחיקות או הכפלות גדולות בגן SERPING1, שיכולות לגרום ל-HAE.
בגלל המגבלות האלה, תוצאה שלילית בבדיקות הגנטיות לא שוללת את האנגיואדמה התורשתית כשהבדיקות בדם מצביעות על חוסר במעכב C1‑INH.
הטיפולים שניסו וכיצד היא הגיבה
הרופאים טיפלו בכמה סיבות אפשריות כי לא היה ברור מה גורם לכל תסמין. הטיפולים כללו:
- אנטיהיסטמינים מסוג H1 (הטיפול הסטנדרטי לפריחות)
- קורטיקוסטרואידים מערכתיים (כדורים וזריקות תוך ורידיות של מתילפרדניזולון בזמן אשפוז)
- אומליזומאב (Omalizumab) — זריקה שמשמשת לעיתים לטיפול ב-CSU שקשה לטפל בו
- ציקלוספורין (מדכא מערכת החיסון)
- איקאטיבנט ולנדלומאב (Icatibant ו-Lanadelumab) — תרופות שפועלות נגד נפיחות שנגרמת מברדיקינין
היה קשה להעריך את יעילות חלק מהטיפולים. התיעוד על תגובתה לאיקאטיבנט בזמן התקפים היה חלקי. לנדלומאב ניתן לזמן קצר בלבד, ולכן לא ניתן להעריך את ההשפעה המונעת שלו. ריכוז מעכב C1‑INH (הטיפול החליפי הרגיל לחוסר במעכב C1‑INH) לא ניתן לה.
במהלך האשפוז, סטרואידים תוך ורידיים הקלו לזמן קצר בלבד. ציקלוספורין לא הראה שיפור ברור לפני שחידשו את האומליזומאב. הייתה הפוגה קצרה, אך התסמינים חזרו זמן קצר אחרי השחרור. עד פברואר 2026, בזמן נטילת אומליזומאב ואנטיהיסטמין מסוג H1, היא דיווחה על פחות התקפים, פחות פריחות, פחות גרד, ותחושת חנק וכאבים בחזה פחות חמורים.
איך הרופאים פירשו את המקרה
המחברים תיארו את המקרה כתמונה של “חפיפה” חשודה, ולא שכל התסמינים נובעים מסיבה אחת בלבד. פריחות מגרדות יומיות שנעלמות בתוך יום מתאימות ל-CSU פעיל. תפקוד נמוך של מעכב C1‑INH, ריכוז נמוך שלו ו-C4 נמוך מצביעים על חוסר ביוכימי במעכב C1‑INH, שהוא סימן מובהק לסוגים מסוימים של HAE.
עם זאת, לא היה ברור אם התקפי החנק והכאבים בבטן נגרמים מהיסטמין (הגורם הרגיל בפריחות) או מברדיקינין (הכימיקל שגורם לנפיחות ב-HAE ואינו מגיב לאנטיהיסטמינים). ההבחנה חשובה כי הטיפולים לאנגיואדמה מונעת מברדיקינין שונים מאלו לפריחות מונעות היסטמין.
נקודות מעשיות לרופאים ולסובלים מפריחות
המקרה מדגיש כמה דברים חשובים:
- אם למישהו עם פריחות כרוניות יש גם תחושות חנק חוזרות או כאבי בטן חוזרים, כדאי לשקול בדיקות משלים (כולל רמות ותפקוד של מעכב C1‑INH ו-C4).
- לפני שמסיקים שההתקף קשור לברדיקינין, חשוב לתעד את זמני ההתקפים, ממצאים אובייקטיביים בדרכי הנשימה או סימנים חיוניים בזמן האירועים, בדיקות בטן או הדמיות במידת הצורך, תוצאות מעבדה, ואיך ההתקף מגיב לטיפולים שניתנים בזמן אמת.
- תוצאה שלילית בבדיקת ריצוף אקסום שגרתית לא שוללת לחלוטין אנגיואדמה תורשתית אם בדיקות הדם מצביעות על חוסר במעכב C1‑INH, כי לא כל הגנים או סוגי השינויים ב-DNA מזוהים בבדיקה הזו.
מתי לפנות לרופא
אם אתם סובלים מפריחות כרוניות ומתחילים להרגיש תחושות חנק חוזרות, קושי בנשימה, עילפון או כאבי בטן חזקים, חשוב לפנות לטיפול רפואי במהירות. תסמינים אלה עלולים להיות מסוכנים. שוחחו עם הרופא שלכם על הצורך בבדיקות משלים, ושאלו מה לעשות במקרה של התקף. החלטות על הטיפול צריכות להתקבל בשיתוף עם הצוות הרפואי.
מעקב אחרי שינויים בעור
אם הפריחות שלכם נראות לעין, מומלץ לשמור יומן פשוט עם תמונות או הערות על מתי מופיעות הנגעים, כמה זמן הן נמשכות, ומה עזר או לא עזר. זה יכול לעזור לרופא להבין את הדפוסים והזמנים.
הבהרה
מאמר זה מסכם מקרה יחיד ודורש קריאה זהירה. הוא אינו מהווה ייעוץ רפואי. החלטות על טיפול יש לדון עם הרופא או רופא העור שלכם, ויש לפנות לטיפול חירום במקרה של קשיי נשימה, נפיחות חמורה או תסמינים דחופים אחרים.
מקורות
- Chen F, Yang F, Li X, Li T. Chronic Spontaneous Urticaria with Biochemical C1 Inhibitor Deficiency: A Case Report of Suspected Overlap with Hereditary Angioedema. Clin Cosmet Investig Dermatol. Published 2026 Aug 5. doi:10.2147/CCID.S634574 (מקור: Chen F et al., דוח מקרה, Clin Cosmet Investig Dermatol, 2026)
- Maurer M, Magerl M, Betschel S, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. 2022;77(7):1961-1990. doi:10.1111/all.15214 (מקור: WAO/EAACI guideline, 2022)