Atooppinen dermatiitti (ICD-10: L20) 🚨

Atooppinen ihottuma (atooppinen ekseema): krooninen tulehduksellinen ihosairaus

Yleiskatsaus

Atooppinen ihottuma (AD), joka tunnetaan myös nimellä atooppinen ekseema tai diffuusi neurodermatiitti, on krooninen, uusiutuva tulehduksellinen ihosairaus, jolle ovat tyypillisiä voimakas kutina, ihon kuivuus ja ekseemaiset leesiot. Se alkaa tavallisesti varhaislapsuudessa ja liittyy suvussa tai potilaalla esiintyvään muihin atooppisiin sairauksiin, kuten allergiseen nuhaan, keuhkoastmaan tai kausiallergioihin (pollinoosi). Termi “atoopia” kuvaa immuunijärjestelmän geneettisesti määräytynyttä yliherkkyyttä erilaisille ympäristöallergeeneille.

Noin 60% tapauksista atooppinen ihottuma alkaa ensimmäisen elinvuoden aikana, useimmiten 3 kuukauden ikään mennessä. Sairaus esiintyy hieman useammin pojilla imeväisiässä, kun taas tytöt ovat enemmistönä nuoruusiässä. AD kuuluu niin sanottuun “atooppiseen triadiin” (yhdessä astman ja allergisen nuhan kanssa), ja jopa 70%:lla potilaista on suvussa atooppista sairautta. Vaikka sairaus voi jatkua aikuisuuteen, alkaminen aikuisiällä on harvinaista.

Laukaisevat tekijät

Atooppisen ihottuman pahenemisvaiheet laukeavat usein ympäristöön, immunologiaan ja elämäntapaan liittyvien tekijöiden yhdistelmästä. Tavallisia pahentavia tekijöitä ovat:

• Allergeenit: Hengitysteitse altistuvat (pölypunkit, siitepöly), ravintoperäiset (munat, maito, soija, vehnä) sekä kosketusallergeenit (nikkeli, hajusteet);
• Kuiva iho: Liiallinen pesu, voimakkaiden saippuoiden käyttö tai alhainen ilmankosteus;
• Hormonimuutokset: Puberteetti, kuukautiset, raskaus, kilpirauhasen toimintahäiriö;
• Tunneperäinen stressi: Ahdistus, väsymys tai psyykkinen kuormitus voivat käynnistää tai pahentaa oireita;
• Infektiot: Toissijaiset bakteeri- (esim. Staphylococcus aureus), virus- (herpes simplex) tai sieni-infektiot;
• Loistartunnat: Giardiasis, enterobiasis, toksokariaasi jne.;
• Vaatteiden ärsykkeet: Villa, synteettiset kankaat, höyhentyynyt, voimakkaat pesuaineet;
• Ilmastolliset olosuhteet: Lauhkeassa ilmastossa oireet pahenevat usein talvella ja lievittyvät kesällä.

Patogeneesi

Atooppinen ihottuma perustuu monimutkaiseen vuorovaikutukseen geneettisen alttiuden, immuunisäätelyn häiriön ja ympäristöaltistuksen välillä. Keskeisiä mekanismeja ovat:

• IgE-välitteinen yliherkkyys: Vaikka tarkka merkitys ei ole täysin selvä, kohonneet IgE-tasot ja herkistyminen allergeeneille ovat usein läsnä. Langerhansin solut ja syöttösolut osallistuvat tärkeästi tulehdusreaktioiden käynnistymiseen IgE-sitoutumisen välityksellä;
• Ihon suojamuurin häiriö: Filaggriinigeenin mutaatioiden ja lipidipuutosten vuoksi, mikä lisää transepidermaalista vedenhukkaa ja allergeenien tunkeutumista;
• Krooninen tulehdus: Pitkittynyt immuuniaktivoituminen Th2-sytokiinien dominanssilla johtaa jatkuvaan ihotulehdukseen ja pruritikseen;
• Neuroimmuuniset reitit: Kutina ja raapiminen ylläpitävät tulehduskierrettä hermo- ja immuunisignaaloinnin kautta.

Kliininen kuva

AD:lle ovat tyypillisiä voimakas kutina, kseroosi (kuiva iho), ekseemaiset ihottumaläiskät ja lichenifikaatio. Sairaus etenee akuutin, subakuutin ja kroonisen vaiheen kautta, joilla on erilaiset morfologiset piirteet.

Akutti vaihe:

• Eryteemaiset läiskät ja plakit, joiden rajat ovat epäselvät;
• Eritys, vesikkelit ja ruvet;
• Turvotus ja edeema sairastuneella iholla;
• Ekskoriaatiot ja toissijaiset infektiot pustuleineen (usein S. aureus);
• Paikallinen tai laaja-alainen ihon osallisuus.

Krooninen vaihe:

• Lichenifikaatio: Ihon paksuuntuminen ja ihokuvioinnin korostuminen toistuvan raapimisen seurauksena;
• Hyperpigmentaatio ja halkeilu: Erityisesti käsissä, jalkaterissä, sormissa ja kämmenissä;
• Pieniä papuloita karvatupissa;
• Sivuripsien menetys, silmäluomien tummuminen ja Denny-Morganin juonteet silmien alla;
• Valkoinen dermografismi: Valkoinen viiva ilmaantuu ihon sivelyn jälkeen vasospasmin vuoksi.

Atooppisen ihottuman ikäryhmäkohtaiset piirteet

Imeväiset (0–2 vuotta):

Ilmenee usein vaikeana, varhain alkavana ihosairautena, johon liittyy eryteema, edeema, vesikkelit, ruvet ja fissuurat. Tavallisia sijainteja ovat kasvot (huulia lukuun ottamatta) ja raajojen ojentajapinnat. Ravintoallergeenit ovat yleisimpiä laukaisijoita.

Lapset (2–12 vuotta):

Leesiot muuttuvat kroonisemmiksi, ja niihin kehittyy lichenifioituneita plakkeja, ekskoriaatioita ja eroosioita. Sairaus vaivaa useimmiten koukistajapintoja kyynär- ja polvialueilla sekä kaulaa ja ranteita.

Nuoret ja aikuiset:

Sairaus saa kroonisen, aaltoilevan kulun, ja sitä laukaisevat usein stressi tai hormonimuutokset. Leesiot ovat taipuvaisia olemaan laaja-alaisempia tai ne paikantuvat tyypillisiin koukistaja-alueisiin, kasvoihin, kaulaan ja yläraajoihin. Pahenemisvaiheissa voi esiintyä papuloita, rupeutuneita plakkeja, fissuureja ja pustuleita sekä lichenifikaatiota. Nodulaariset variantit voivat muistuttaa prurigo nodularista.

Atooppisen ihottuman komplikaatiot

Vaikka atooppinen ihottuma ei ole hengenvaarallinen, se voi johtaa useisiin komplikaatioihin, jotka heikentävät merkittävästi potilaan elämänlaatua:

• Toissijainen bakteeri-infektio: Usein raapimisen seurauksena, pääasiassa Staphylococcus aureus -bakteerin aiheuttama, ja johtaa impetiginisaatioon, rupiin ja tihkuviin eroosioihin;
• Kaposin vesikulaarinen ihottuma: Harvinainen mutta vaikea herpes simplex -viruksen aiheuttama komplikaatio, jolle ovat tyypillisiä laaja-alainen vesikulopustulaarinen ihottuma, kuume ja lymfadenopatia;
• Unihäiriöt: Jatkuvan kutinan vuoksi, erityisesti öisin;
• Psykososiaalinen kuormitus: Alhainen itsetunto, ahdistus tai masennus näkyvien leesioiden ja kroonisten oireiden vuoksi;
• Eteneminen muihin atooppisiin sairauksiin: Jopa 50%:lle lapsista voi kehittyä allerginen nuha tai keuhkoastma (“atooppinen marssi”).

Diagnostiikka

Atooppisen ihottuman diagnoosi on ensisijaisesti kliininen, ja se perustuu anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen. Tyypillisiä piirteitä ovat:

• Varhainen alkaminen imeväis- tai lapsuudessa;
• Kroonisesti uusiutuva kulku, johon liittyy kutisevia, ekseemaisia leesioita;
• Ikäkaudelle tyypillinen jakauma;
• Suvussa esiintyvä atooppisuus;
• Valkoinen dermografismi ja lichenifikaatio;
• Kohonnut seerumin kokonais-IgE (monissa, mutta ei kaikissa tapauksissa).

Lisädiagnostiikka:

• Ihonalaiset/näytepyyhkäisyt: Staphylococcus aureus -kolonisaation toteamiseksi nenässä tai iholla;
• Virusviljely: Jos epäillään eczema herpeticumia (herpes simplex -virus);
• Allergiatestit: Ihon prick-testi, scarifikaatiotesti tai intradermaaliset testit allergeenien tunnistamiseksi;
• Ruokahaastekokeet: Käytetään epäillyissä ravintoperäisissä tapauksissa lääkärin valvonnassa;
• Histologia (harvoin): Epäselvissä tapauksissa; löydöksiin kuuluvat spongioosi, akantoosi, lymfosyyttiset infiltraatit ja satunnaiset syöttösolut;
• Serologiset tutkimukset: Radioallergosorbenttitesti (RAST) allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden osoittamiseksi.

Hoitostrategia

Atooppisen ihottuman hoito on monitekijäistä ja yksilöllisesti räätälöityä. Tavoitteina ovat tulehduksen ja kutinan vähentäminen, ihon suojamuurin palauttaminen, pahenemisvaiheiden ehkäisy sekä liitännäissairauksien hoito.

Hoidon perusosat:

• Hypoallergeeninen ruokavalio: Vahvistettujen ravintoallergeenien eliminointi;
• Ympäristön hallinta: Tunnettujen laukaisijoiden välttäminen (pöly, lemmikit, kuumuus, kankaat jne.);
• Paikallishoito: Sisältää perusvoiteet, kortikosteroidit, kalsineuriinin estäjät (takrolimuusi, pimekrolimuusi) sekä antiseptiset aineet infektoituneisiin leesioihin;
• Systeeminen hoito: Antihistamiinit kutinaan, suun kautta annettavat kortikosteroidit vaikeisiin pahenemisvaiheisiin (lyhytaikaisesti), immunosuppressantit (esim. syklosporiini) hoitoresistentteihin tapauksiin sekä biologiset lääkkeet kuten dupilumabi (anti-IL-4/IL-13) keskivaikeassa ja vaikeassa sairaudessa;
• Toissijaisen infektion hoito: Tarvittaessa paikalliset tai systeemiset antibiootit;
• Liitännäishoito: Psykoterapia stressiin liittyviin pahenemisvaiheisiin, potilas- ja perheohjaus sekä tukiohjelmat.

Ennuste

Pitkän aikavälin ennuste vaihtelee yksilöllisesti:

• Monilla lapsilla oireet lievittyvät merkittävästi tai häviävät nuoruusikään mennessä;
• Nuoruusiän pahenemisvaiheet ovat yleensä vaikeampia, mutta niitä voidaan hallita johdonmukaisella hoidolla;
• Aikuisilla sairaus ilmenee usein kroonisesti remissio- ja relapsijaksoina, ja siihen voi liittyä muita atooppisia sairauksia;
• Liitännäinen astma tai allerginen nuha kehittyy 30–50%:lle potilaista.

Erottava diagnostiikka

Tilat, jotka voivat muistuttaa atooppista ihottumaa ja jotka on suljettava pois, ovat:

• Seborrooinen ihottuma;
• Kontaktidermatiitti (allerginen tai ärsytyksen aiheuttama);
• Psoriaasi;
• Nummulaarinen ekseema;
• Ihon sieni-infektiot (tinea);
• Ihon T-solulymfooma (varhaisvaiheet);
• Genodermatoosit (esim. Wiskott-Aldrichin oireyhtymä, akrodermatitis enteropathica);
• Systeemiset sairaudet, joihin liittyy iho-oireita (esim. keliakia, glukagonooma, histiosytoosi X).

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet

Ehkäisy keskittyy ihonhoitoon, allergeenien välttämiseen ja terveyden ylläpitoon:

• Perusvoiteiden päivittäinen käyttö kosteuden ylläpitämiseksi;
• Kuuman veden ja saippuan käytön rajoittaminen, käytä vain mietoja puhdistusaineita;
• Ympäristö- tai ravintolaukaisevien tekijöiden tunnistaminen ja välttäminen;
• Hengittävien, ihoa ärsyttämättömien vaatteiden käyttö (mieluiten puuvillaa);
• Liitännäissairauksien hoito (astma, nuha, GI-häiriöt);
• Hoitomyöntyvyyden varmistamiseksi ja ahdistuksen vähentämiseksi ohjataan potilaita ja omaisia;
• Säännöllinen seuranta ihotautilääkärillä tai allergologilla varhaisten pahenemisvaiheiden toteamiseksi ja pitkän aikavälin hoidon suunnittelemiseksi.

Johdonmukaisella hoidolla, ohjauksella ja elämäntapamuutoksilla atooppinen ihottuma voidaan hallita tehokkaasti ja sen vaikutusta fyysiseen ja emotionaaliseen hyvinvointiin voidaan merkittävästi vähentää.