Фолликулит (МКБ-10: L73) ⚠️

Фолликулит: воспаление волосяного фолликула

Фолликулит — это воспаление волосяных фолликулов. Он проявляется в виде мелких красных папул или пустул, каждая из которых центрирована на волосе, и может поражать любую часть тела, где растут волосы — чаще всего кожу волосистой части головы, область бороды, грудь и спину, подмышечные впадины, ягодицы и бедра.

Этот термин описывает паттерн, а не одно заболевание. Фолликулит может быть вызван бактериями, дрожжами, вирусами, клещами, лекарственными препаратами или вообще неинфекционными причинами — просто трением, окклюзией или механическим воздействием бритья. Именно это различие и составляет основную клиническую проблему: лечение различается, и частой ошибкой является лечение фолликулита, обусловленного дрожжами, антибиотиками, которые не устраняют его и при длительных или повторных курсах могут способствовать его сохранению или ухудшению.

Большинство случаев поверхностные, ограничены верхней частью фолликула и разрешаются в течение нескольких дней после устранения причины. Более глубокое воспаление вовлекает весь фолликул, протекает болезненнее и может приводить к рубцеванию и необратимой потере волос при тяжелом или повторном течении.

Предрасполагающие факторы: почему развивается фолликулит

• Бактерии: Staphylococcus aureus — наиболее частая причина. Pseudomonas aeruginosa вызывает характерную форму после контакта с недостаточно обработанными горячими ваннами или бассейнами; высыпания появляются через день или два на коже, находившейся под купальником.
• Дрожжи Malassezia: причина, которую регулярно принимают за акне; вызывает однотипные зудящие папулы и пустулы на верхней части спины, груди и плечах, обычно у молодых взрослых и в теплых влажных условиях. Не отвечает на антибактериальное лечение.
• Бритье, восковая эпиляция и выщипывание: механическое повреждение фолликула. При жестко вьющихся волосах это вызывает pseudofolliculitis barbae, когда волос повторно внедряется в кожу и провоцирует воспаление без инфекции.
• Окклюзия и трение: тесная одежда, спортивное снаряжение, длительное сидение, клейкие повязки и плотные окклюзионные средства для кожи.
• Жара и влажность, а также длительное потоотделение под одеждой.
• Лекарственные препараты: местные и системные кортикостероиды, литий и противоопухолевые терапии ингибиторами EGFR, которые часто вызывают фолликулярную сыпь.
• Иммунодефицит и сахарный диабет, которые делают бактериальный фолликулит более вероятным и более стойким.
• Клещи Demodex и, реже, herpes simplex, каждый из которых вызывает свои узнаваемые варианты.

Диагностика: как диагностируют фолликулит

Распознать фолликулит обычно несложно — пустулы, центрированные на волосах, в волосистой зоне. Определение причины — это наиболее важная часть, и оно основано на характере высыпаний, локализации и анамнезе.

Бактериальный мазок из пустулы позволяет идентифицировать возбудителя и его чувствительность, если бактериальная инфекция вероятна или лечение оказалось неэффективным. Прямая микроскопия соскоба кожи или окрашенного препарата может выявить обильные дрожжи Malassezia. Malassezia является нормальным обитателем кожи, поэтому ее обнаружение само по себе не доказывает причинную роль; диагноз остается клиническим и подтверждается ответом на противогрибковое лечение или, в отдельных случаях, биопсией. Анамнез нередко сам по себе проясняет ситуацию: недавнее использование горячей ванны, новый препарат, изменение схемы бритья или недавний курс антибиотиков, предшествовавший высыпаниям.

Биопсия показана при глубоком, рубцующем или неясном заболевании, особенно на коже головы, где различение рубцующих фолликулитов имеет значение для лечения.

Симптомы: как выглядит фолликулит

• Фолликулярные папулы и пустулы: мелкие элементы, часть из которых имеет гнойное содержимое, каждый с волосом, выходящим из центра или застрявшим внутри.
• Красный ободок вокруг каждого элемента, более заметный у светлой кожи; при более темных фототипах окружающее воспаление может выглядеть темно-коричневым или фиолетовым, а не красным.
• Зуд или умеренная болезненность, при этом зуд преобладает при фолликулите, вызванном Malassezia, а болезненность — при бактериальных формах.
• Однотипность: фолликулит, обусловленный дрожжами, обычно вызывает элементы примерно одного размера и стадии, что указывает в сторону от акне, хотя полностью не исключает его — оба состояния могут также сочетаться.
• Корки в местах вскрывшихся пустул.
• Более глубокие узлы при тяжелом течении, болезненные и способные оставлять рубцы.
• Поствоспалительные следы, которые встречаются часто и медленно бледнеют.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

• Acne vulgaris: комедоны — черные и белые угри — присутствуют при акне и отсутствуют при фолликулите, а акне преимущественно поражает лицо и зоны, богатые кожным салом.
• Hidradenitis suppurativa: глубокие болезненные узлы и ходы, ограниченные кожными складками, рецидивирующие в одних и тех же местах, а не поверхностные фолликулярные пустулы.
• Кератоз pilaris: шероховатые фолликулярные бугорки без воспаления, обычно на плечах и бедрах, существующие годами.
• Miliaria (тепловая сыпь): мелкие везикулы из-за закупорки потовых протоков, не центрированные на волосах.
• Укусы насекомых: более рассеянные, а не фолликулярные, и обычно на открытых участках кожи.
• Furuncles и carbuncles: фурункул — это глубокий, болезненный абсцесс, возникающий из фолликула; карбункул вовлекает несколько. Оба состояния более значимы, чем фолликулит, и ведутся иначе.

Риски: почему фолликулит следует лечить

Большинство случаев фолликулита самоограничиваются и не оставляют последствий. Лечить его необходимо в тех случаях, когда течение отклоняется от этого сценария.

Поверхностный бактериальный фолликулит может прогрессировать до фурункула или карбункула, а при глубокой или распространяющейся инфекции — до целлюлита. Повторное или глубокое воспаление, особенно на коже головы и в области бороды, может разрушать фолликул и вызывать рубцовую алопецию, которую последующее лечение не всегда способно обратить. На шее и линии нижней челюсти pseudofolliculitis barbae может оставлять плотные приподнятые рубцы.

Ошибочный диагноз имеет и собственную цену. Фолликулит Malassezia, ошибочно принятый за бактериальное акне, не отвечает на пероральные антибиотики и может сохраняться месяцами на фоне их приема; предполагается механизм, связанный со снижением конкуренции со стороны бактерий, но он не доказан. Если акнеподобная сыпь на спине и груди не ответила на антибиотики, это повод пересмотреть диагноз, а не продлевать курс.

Тактика: когда и как обращаться за лечением

Легкий фолликулит после бритья или в жаркий день часто проходит в течение недели без лечения, если не трогать пораженную область. Обратитесь к врачу, если элементы распространяются, становятся болезненными или глубокими, если сыпь постоянно возвращается, если она не проходит в течение одной-двух недель, если затрагивает кожу головы или область бороды с выпадением волос, или если «акне» на туловище не отвечает на лечение.

Немедленно обратитесь за помощью, если участок становится горячим, отечным и все более болезненным, или если появляется лихорадка, поскольку это больше говорит об абсцессе или целлюлите, чем о фолликулите.

Не выдавливайте элементы. Это распространяет возбудителя в соседние фолликулы, углубляет воспаление и повышает риск рубцевания.

Лечение: современные стратегии при фолликулите

• Сначала устраните причину: временно прекратить бритье, изменить метод бритья, носить более свободную одежду, принимать душ вскоре после потоотделения или пересмотреть причинный препарат. Во многих случаях этого достаточно.
• Антисептические средства для мытья: препараты, такие как хлоргексидин или бензоилпероксид, снижают бактериальную нагрузку и часто используются при рецидивирующем поверхностном процессе.
• Местные антибиотики: иногда применяются при локализованном бактериальном фолликулите, но не рутинно и не длительно, поскольку способствуют формированию устойчивости и вызывают аллергический контактный дерматит. Мупироцин, в частности, резервируется для определенных показаний по местным рекомендациям.
• Пероральные антибиотики: при обширной, глубокой или рецидивирующей бактериальной инфекции, с подбором по результатам мазка и на максимально короткий срок, насколько это уместно.
• Противогрибковое лечение: местное или системное при фолликулите Malassezia — то лечение, которое действительно требуется при ошибочно диагностированных случаях. Решение о пероральном противогрибковом препарате принимает врач: схемы различаются, а препараты имеют лекарственные взаимодействия и риск поражения печени.
• Фолликулит после горячей ванны: обычно проходит без лечения в течение одной-двух недель у в остальном здоровых людей; антибиотики оставляют для тяжелых или стойких случаев.
• Pseudofolliculitis barbae: ведется с помощью изменения техники бритья, отращивания бороды или лазерного уменьшения волос, что может дать более длительное облегчение. Антибиотики играют небольшую роль, поскольку это не преимущественно инфекция.
• Специализированная помощь при рубцующем заболевании, особенно на коже головы, где цель — остановить разрушение фолликулов до того, как потеря волос станет необратимой.

Профилактика: снижение риска рецидивов

• Принимайте душ вскоре после потоотделения и переодевайтесь из влажной спортивной одежды.
• Носите более свободные, дышащие ткани на участках, которые поражаются повторно.
• Корректируйте бритье: чистое острое лезвие, бритье по направлению роста волос, избегание многократных проходов и не натягивать кожу.
• Не делитесь бритвами или полотенцами, и регулярно меняйте лезвия.
• Используйте бассейны и горячие ванны, которые надлежащим образом обслуживаются, и принимайте душ после них.
• Избегайте плотных окклюзионных средств на груди и спине, если эти зоны предрасположены.
• Лечите основное состояние — контроль диабета или пересмотр причинного препарата — если оно выявлено.

Фолликулит обычно легко поддается лечению, если правильно определена причина, и значительная часть трудностей в практике связана с лечением не того состояния — чаще всего с назначением антибиотика там, где проблема в дрожжах. Причины также могут сочетаться, и некоторые фолликулярные высыпания требуют посева, биопсии или консультации специалиста даже тогда, когда первоначальный диагноз был верным.

Изображение: Dr. Shyam Verma, MBBS, DVD, FRCP, FAAD, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons.