Follikulit (ICD-10: L73) ⚠️

Follikulit: Inflammation i hårsäcken

Follikulit är inflammation i hårsäckarna. Det visar sig som små röda papler eller pustler, var och en centrerad kring ett hårstrå, och kan drabba alla kroppsdelar där det växer hår — oftast hårbotten, skäggområdet, bröst och rygg, armhålorna, skinkorna och låren.

Ordet beskriver ett mönster, inte en enskild sjukdom. Follikulit kan orsakas av bakterier, jästsvamp, virus, kvalster, läkemedel eller av inget infektiöst alls — enbart friktion, ocklusion eller den mekaniska effekten av rakning. Denna distinktion är kärnan i det kliniska problemet: behandlingarna skiljer sig åt, och ett vanligt fel är att behandla en jästdriven follikulit med antibiotika, vilket inte kommer att avlägsna den och, vid långvariga eller upprepade kurer, kan göra att den kvarstår eller förvärras.

De flesta fall är ytliga, begränsade till den övre delen av hårsäcken, och går över inom dagar när orsaken avlägsnats. Djupare inflammation engagerar hela hårsäcken, är mer smärtsam och kan ge ärrbildning samt permanent håravfall när den är uttalad eller upprepas.

Predisponerande faktorer: Varför follikulit utvecklas

• Bakterier: Staphylococcus aureus är den vanligaste orsaken. Pseudomonas aeruginosa ger en karakteristisk form efter exponering för otillräckligt behandlade bubbelpooler eller bassänger, och uppträder en dag eller två senare på hud som varit täckt av badkläder.
• Malassezia-jäst: En orsak som regelmässigt misstas för acne och ger enhetliga kliande papler och pustler på övre delen av ryggen, bröstet och axlarna, typiskt hos yngre vuxna och i varmt, fuktigt klimat. Den svarar inte på antibakteriell behandling.
• Rakning, vaxning och plockning: Mekanisk skada på hårsäcken. Hos kraftigt lockigt hår ger detta pseudofolliculitis barbae, där hårstrået växer tillbaka in i huden och utlöser inflammation utan infektion.
• Ocklusion och friktion: Tajta kläder, sportutrustning, långvarigt sittande, adhesiva förband och kraftigt ocklusiva hudprodukter.
• Värme och fukt, samt långvarig svettning under kläder.
• Läkemedel: Topikala och systemiska kortikosteroider, litium och EGFR-hämmare i cancerbehandling, vilka ofta ger ett follikulärt utslag.
• Nedsatt immunförsvar och diabetes, vilket gör bakteriell follikulit mer sannolik och mer ihållande.
• Demodexkvalster och, mer sällan, herpes simplex, som vardera ger sina egna igenkännbara varianter.

Diagnostik: Hur follikulit diagnostiseras

Att känna igen follikulit är vanligtvis okomplicerat — pustler centrerade kring hår, i ett hårbärande område. Att fastställa orsaken är det som är viktigt, och vägleds av mönstret, lokalisationen och anamnesen.

Ett bakteriellt odlingsprov från en pustel identifierar organismen och dess känslighet när bakteriell infektion är sannolik eller behandlingen har misslyckats. Direktmikroskopi av ett hudskrap eller ett färgat preparat kan visa rikligt med Malassezia-jäst. Malassezia är en normal hudkommensal, så fyndet i sig bevisar inte att den är orsaken; diagnosen förblir klinisk och stöds av respons på antimykotisk behandling eller, i utvalda fall, av biopsi. Anamnesen avgör ofta frågan på egen hand: nylig användning av bubbelpool, ett nytt läkemedel, förändrad rakrutin eller en nyligen avslutad antibiotikakur som föregick utslaget.

Biopsi reserveras för djup, ärrbildande eller oförklarad sjukdom, särskilt i hårbotten, där det är viktigt att skilja mellan de ärrbildande follikuliterna för att styra behandlingen.

Symtom: Hur follikulit ser ut

• Follikulära papler och pustler: Små knottror, vissa med pus på toppen, var och en med ett hårstrå som utgår från eller är fångat i dem.
• En röd ring runt varje lesion, mer synlig i ljusare hud; i mörkare hudtoner kan den omgivande inflammationen framstå som mörkbrun eller violett snarare än röd.
• Klåda eller lätt ömhet, med klåda som dominerar vid Malassezia-follikulit och ömhet i bakteriella former.
• Enhetlighet: Jästdriven follikulit tenderar att ge lesioner av ungefär samma storlek och stadium, vilket talar emot acne utan att helt utesluta den — de två kan också förekomma samtidigt.
• Krusta där pustler har brustit.
• Djupare noduli vid mer uttalad sjukdom, vilka är smärtsamma och kan lämna ärr.
• Postinflammatoriska märken, vilka är vanliga och bleknar långsamt.

Differentialdiagnos: Att utesluta andra tillstånd

• Acne vulgaris: Komedoner — pormaskar och vita pormaskar — förekommer vid acne och saknas vid follikulit, och acne föredrar ansiktet och talgrika områden.
• Hidradenitis suppurativa: Djupa smärtsamma noduli och gångar begränsade till hudvecken, som återkommer på samma ställen, snarare än ytliga follikulära pustler.
• Keratosis pilaris: Grova follikulära knottror utan inflammation, vanligen på överarmarna och låren, förekommande i åratal.
• Miliaria (värmeutslag): Små vesikler från blockerade svettkörtelgångar, inte centrerade kring hår.
• Insektsbett: Spridda snarare än follikulära, och vanligen på exponerad hud.
• Furunklar och karbunklar: En böld är en djup, smärtsam abscess som utgår från en hårsäck; en karbunkel involverar flera. Båda är mer än follikulit och hanteras annorlunda.

Risker: Varför follikulit bör behandlas

De flesta fall av follikulit är självbegränsande och lämnar inget efter sig. Skälen att behandla är de fall som inte följer det förloppet.

Ytlig bakteriell follikulit kan progrediera till en furunkel eller karbunkel, och vid djup eller spridande infektion till cellulit. Upprepad eller djup inflammation, särskilt i hårbotten och skäggområdet, kan förstöra hårsäcken och orsaka ärrbildande håravfall, vilket senare behandling inte med säkerhet kan reversera. På halsen och käklinjen kan pseudofolliculitis barbae lämna fasta upphöjda ärr.

Feldiagnostik medför sin egen kostnad. Malassezia-follikulit som misstas för bakteriell acne svarar inte på perorala antibiotika och kan fortgå i månader medan de används; en mekanism med minskad bakteriell konkurrens har föreslagits men är inte fastställd. När ett acne-liknande utslag på rygg och bröst inte har svarat på antibiotika är det skäl att ompröva diagnosen snarare än att förlänga kuren.

Taktik: När och hur man söker behandling

Lätt follikulit efter rakning eller en varm dag går ofta över inom en vecka utan annan behandling än att låta området vara. Sök vård om lesionerna sprider sig, är smärtsamma eller djupa, om utslaget återkommer gång på gång, om det inte går över inom en till två veckor, om det engagerar hårbotten eller skäggområdet med någon hårförlust, eller om en ”acne” på bålen inte har svarat på behandling.

Sök vård skyndsamt om ett område blir varmt, svullet och alltmer smärtsamt, eller om feber tillkommer, eftersom det talar för abscess eller cellulit snarare än follikulit.

Kläm inte på lesionerna. Det sprider organismen till omgivande hårsäckar, fördjupar inflammationen och ökar risken för ärrbildning.

Behandling: Moderna strategier för follikulit

• Avlägsna först orsaken: Pausa rakning under en period, ändra rakmetod, lossa åtsittande kläder, duscha direkt efter svettning eller omvärdera ett utlösande läkemedel. I många fall räcker detta.
• Antiseptiska tvättar: Preparat såsom klorhexidin eller bensoylperoxid minskar bakteriemängden och används ofta vid recidiverande ytlig sjukdom.
• Topikala antibiotika: Används ibland vid lokaliserad bakteriell follikulit, men inte rutinmässigt och inte under långa perioder, eftersom de driver resistens och kan orsaka allergisk kontakteksem. Mupirocin reserveras särskilt för specifika indikationer enligt lokal vägledning.
• Orala antibiotika: Vid utbredd, djup eller recidiverande bakteriell infektion, styrt av odlingssvar och med så kort behandlingstid som lämpligt.
• Antimykotisk behandling: Topikal eller oral, för Malassezia-follikulit — den behandling som de feldiagnostiserade fallen faktiskt behöver. Beslut om oral antimykotika fattas av kliniker: regimerna varierar och läkemedlen medför interaktioner och risk för leverskada.
• Hot-tub-follikulit: Läker vanligen utan behandling inom en till två veckor hos i övrigt friska personer; antibiotika reserveras för svåra eller persisterande fall.
• Pseudofolliculitis barbae: Handläggs genom ändrad rakteknik, att låta skägget växa eller laserhårreduktion, vilket kan ge mer långvarig lindring. Antibiotika har liten roll, eftersom det inte främst är en infektion.
• Specialistvård vid ärrbildande sjukdom, särskilt i hårbotten, där målet är att stoppa hårsäcksdestruktion innan håravfallet blir permanent.

Prevention: Att minska recidiv

• Duscha snart efter svettning och byt ur fuktiga sportkläder.
• Bär lösare, andningsaktiva textilier i områden som drabbas upprepade gånger.
• Justera rakningen: En ren, vass rakblad, rakning i hårväxtens riktning, undvik flera drag och sträck inte huden.
• Dela inte rakhyvlar eller handdukar, och byt blad regelbundet.
• Använd bassänger och bubbelpooler som är korrekt underhållna, och duscha efteråt.
• Undvik kraftigt ocklusiva produkter på bröst och rygg om dessa områden är benägna att drabbas.
• Behandla underliggande tillstånd — diabeteskontroll eller omprövning av ett utlösande läkemedel — när ett sådant identifierats.

Follikulit är vanligtvis enkel att få att läka när orsaken identifierats korrekt, och en stor del av svårigheten i praktiken kommer av att man behandlar fel tillstånd — oftast genom att ta till antibiotika när problemet är jästsvamp. Orsaker kan också samexistera, och vissa follikulära utslag kräver odling, biopsi eller specialistbedömning även när den första diagnosen var riktig.

Bild: Dr. Shyam Verma, MBBS, DVD, FRCP, FAAD, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons.