帯状疱疹（ICD-10: B02）🚨

帯状疱疹（ヘルペス・ゾスター）：疼痛性症状を伴うウイルス性神経皮膚疾患

概要

帯状疱疹は、一般に帯状疱疹（shingles）として知られ、主として神経系、皮膚、場合によっては粘膜に影響を及ぼす急性ウイルス性疾患である。強い局所痛、特徴的な小水疱性皮疹、ならびに帯状疱疹後神経痛などの長期的な神経学的合併症を来しうることを特徴とする。本疾患は成人および高齢者に最も多いが、既往に水痘（varicella）に罹患したことのある者であれば誰にでも発症しうる。

本疾患は、水痘の原因と同じウイルスである潜伏していた水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）の再活性化と考えられている。初感染後、ウイルスは神経節内で長年にわたり潜伏する。免疫抑制、加齢、ストレス、外傷、全身性疾患などの条件下で再活性化し、感覚神経に沿って移動して、罹患した皮膚分節に特徴的な帯状疱疹皮疹を形成する。

病因

帯状疱疹は、ヘルペスウイルス科（Herpesviridae）に属する水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）によって引き起こされる。一次感染（通常は小児期の水痘）の後、ウイルスは感覚神経節で潜伏期に入る。潜伏ウイルスの内因性再活性化が帯状疱疹を誘発する。

VZV再活性化に寄与する危険因子は以下のとおりである：

加齢: 50歳を超えるとリスクは急激に上昇する;
免疫機能低下: HIV/AIDS、がん、臓器移植、または免疫抑制療法;
心理的または身体的ストレス;
慢性疾患: 糖尿病、腎不全、または自己免疫疾患;
最近の外傷または外科的介入が罹患皮膚分節の領域にある場合。

VZV再活性化は、通常、帯状疱疹そのものとして他者へ伝播するわけではない。しかし、帯状疱疹水疱の内容液との直接接触により、非免疫者へウイルスが感染し、その結果、帯状疱疹ではなく水痘を発症する。

臨床症状

帯状疱疹の主要症状は、通常、身体の片側に出現する局所性の疼痛を伴う小水疱性皮疹であり、単一の皮膚分節—すなわち1本の感覚神経が支配する皮膚領域—に沿って分布する。この皮疹の皮膚分節性パターンは、ウイルスが後根神経節から末梢神経を通って皮膚へ移行することによる。

最も頻度の高い罹患部位は以下のとおりである：

胸部皮膚分節（T3–L2）: 症例の50%以上を占める;
三叉神経枝: とくに眼神経（眼枝）で、眼を侵し視力障害の危険がある;
顔面および頸部皮膚分節: 頭皮、耳、頸部を含む;
まれに遠位四肢: 下肢または手。

本疾患は通常、以下の段階を経て進行する：

前駆期: 1～4日持続し、倦怠感、疲労、発熱（38–39°C）、局所痛、かゆみ、または罹患皮膚分節におけるしびれ感や灼熱感を特徴とする。
急性発疹期: 紅斑が、紅斑性基盤上に小型で緊満した透明小水疱（直径0.3–0.5 cm）の集簇へと進展する。これらは72時間以内に膿疱性または出血性となることがある。
痂皮形成および治癒: 水疱は7～10日以内に痂皮化し、2～4週間で脱落する。軽度の色素沈着または瘢痕が残ることがあり、とくに壊死型でみられる。

帯状疱疹に伴う疼痛は強く持続することがあり、灼熱痛、刺痛、電撃痛様の感覚として表現される。重症例では、感覚異常（異常な皮膚感覚）および過敏症（触覚に対する感受性亢進）が報告される。疼痛はしばしば皮疹に先行し、病変消退後も持続して帯状疱疹後神経痛へ移行することがある。

診断：帯状疱疹の診断方法

帯状疱疹の診断は主として臨床的であり、小水疱性病変の特徴的な皮膚分節性分布と片側性疼痛に基づく。紅色で浮腫性の基盤上に、単一神経走行に沿って、丘疹、水疱、膿疱、痂皮といった異なる病期の病変がみられることは、帯状疱疹を強く示唆する。

以下の状況では、追加の診断手段を用いることがある：

非典型的な病像: とくに免疫不全者、または皮疹がない場合（皮疹を伴わない帯状疱疹（zoster sine herpete））;
眼病変の関与: 眼合併症の評価のため;
神経学的症状: 脳炎または脊髄炎の除外のため。

確定的な検査法には以下が含まれる：

ツァンク試験: 水疱内容液から多核巨細胞を同定する（HSVまたはVZVに非特異的）;
PCR (Polymerase Chain Reaction): 水疱液またはCSF中のVZV DNAを検出する最も感度・特異度の高い方法;
ELISA: 抗VZV抗体（IgM、IgG）の検出に用いられ、特に再発例または不顕性感染例で有用;
直接・間接蛍光抗体法（DFA/IFA）: 感染細胞におけるVZV抗原の同定に用いられる。

帯状疱疹の治療

治療の主な目標は、症状期間の短縮、病変治癒の促進、ウイルス増殖の抑制、ならびに合併症の予防、たとえば帯状疱疹後神経痛の予防である。

抗ウイルス療法:

抗ウイルス薬は、発疹出現後72時間以内に開始した場合に最も有効である。一般的な薬剤は以下のとおりである：

アシクロビル: 800 mgを1日5回、7–10日間;
バラシクロビル: 1,000 mgを1日3回、7日間（経口吸収がより良好なため推奨）;
ファムシクロビル: 500 mgを1日3回、7日間.

疼痛管理:

疼痛はしばしば最もつらい症状であるため、以下の薬剤が用いられることがある：

NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬） or アセトアミノフェン: 軽度から中等度の疼痛に対して;
ガバペンチン or プレガバリン: 神経障害性疼痛および帯状疱疹後神経痛に対して;
三環系抗うつ薬 (e.g., アミトリプチリン): とくに長期の神経痛に対して;
5%リドカイン貼付剤: 神経痛領域の局所症状緩和に対して;
オピオイド系鎮痛薬: 他の手段で制御できない重症・難治性疼痛に限定して用いる。

局所ケアと症状緩和:

冷罨法: 灼熱感と炎症を軽減する;
カラミンまたは鎮静ローション: 水疱の乾燥を促し、掻痒を軽減する;
適切な衛生管理: 二次性細菌感染を予防する。

帯状疱疹の合併症

帯状疱疹の多くは2～4週間以内に治癒するが、特に高齢者および免疫抑制状態の患者では、重篤な合併症が起こりうる：

帯状疱疹後神経痛（PHN）: 皮疹消退後90日を超えて持続する神経障害性疼痛; 60歳超の患者でより多い;
眼部帯状疱疹: 三叉神経の眼神経枝の関与により、角膜炎、ぶどう膜炎、あるいは永久的な視力喪失を来すことがある;
播種性帯状疱疹: 免疫不全者に生じ、広範な病変と内臓病変を特徴とする;
帯状疱疹性髄膜炎または脳炎: まれだが重篤な神経学的合併症;
運動神経障害: 罹患皮膚分節における四肢筋力低下または顔面麻痺を来すことがある。

帯状疱疹およびその合併症の予防

帯状疱疹の予防は主としてワクチン接種と免疫系の支持に重点を置く：

ワクチン接種:

ワクチン接種は、帯状疱疹および帯状疱疹後神経痛の発症率と重症度の両方を低減する最も有効な方法である。主なワクチン選択肢は2つある：

シングリックス (recombinant zoster vaccine): 50歳以上の成人に推奨される; 2～6か月間隔で2回接種; 90%以上の予防効果を有する;
ゾスタバックス (live attenuated vaccine): 旧来のワクチンで、現在はあまり使用されない; 免疫不全者には推奨されない。